在深化医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话

〔*〕区在深化医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话

同志们：

今天我们召开这次会议，主题非常明确，也非常重要，就是深入学习贯彻上级关于加强医保基金监管的重要指示精神，总结前一阶段我区专项整治工作，分析当前面临的严峻形势，对下一步深化整治工作进行再动员、再部署、再压实。医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱"，基金安全直接关系到广大群众的切身利益，关系到社会大局的和谐稳定，是一项重大的民生工程、民心工程，更是一项必须坚决扛起的重大政治责任。我们必须站在讲政治、顾大局、保民生的高度，以最坚决的态度、最有力的举措，向各类欺诈骗保、违规使用医保基金的顽瘴痼疾亮剑，坚决守护好人民群众的每一分"保命钱"。

自去年专项整治工作启动以来，在区委的统一领导下，全区各级各部门迅速行动、协同作战，取得了一定的阶段性成效。医保、卫健、公安、市场监管等部门紧密配合，形成了一批联合检查成果，查处了一批违规案件，追回了一部分医保基金，对违法违规行为形成了初步震慑。通过自查自纠和集中整治，部分定点医药机构的管理漏洞得到了一定程度的封堵，内部管理制度有所完善。这些成绩的取得，是大家共同努力的结果，值得充分肯定。

但是，我们必须清醒地认识到，当前我区医保基金管理领域面临的形势依然严峻复杂，专项整治工作取得的成果还是初步的、阶段性的，距离上级的要求和群众的期盼还有不小的差距。从前期自查自纠、上级督导和日常监管中发现的问题来看，一些深层次、根源性的问题尚未得到根本解决。医保基金使用链条长、风险点多、监管难度大的固有特性没有改变。欺诈骗保手段花样翻新、日趋隐蔽，从传统的伪造票据、虚假住院，向更为复杂的虚构服务、串换项目等方向演变。一些定点医药机构内控制度形同虚设，重业务、轻管理的问题依然突出，甚至存在内外勾结、"监守自盗"的现象。少数从业人员法纪意识淡薄，受利益驱使铤而走险。我们的监管体系和能力也还存在短板，部门协同机制有待进一步顺畅，大数据、人工智能等现代技术手段在精准发现问题方面的应用还不够充分。可以说，医保基金安全保卫战是一场持久战，存量问题尚未完全见底，增量风险仍在不断发生。我们绝不能有丝毫的松懈和麻痹思想，必须保持清醒的头脑，以更大的决心和更强的力度，把专项整治工作向纵深推进。

为此，我讲三点意见。

一、提高政治站位，深刻认识深化专项整治的极端重要性和紧迫性

深化医保基金管理突出问题专项整治，是践行以人民为中心发展思想的必然要求。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。基金的安全运行，是这项制度可持续的生命线。如果基金被"蛀虫"蚕食，最终损害的是全体参保人的利益，削弱的是党和政府的公信力。我们必须始终把维护人民群众的根本利益作为一切工作的出发点和落脚点，把保障基金安全作为一项重要的政治任务来抓，确保医保制度的公平性、普惠性。

深化医保基金管理突出问题专项整治，是纵深推进全面从严治党向基层延伸的有力抓手。医保基金管理领域专业性强、自由裁量权较大，是腐败问题和不正之风的易发多发区。从各地通报的案例来看，一些案件背后往往隐藏着权力寻租、利益输送等腐败问题。加强基金监管，就是要把全面从严治党的螺丝拧得更紧，把监督探头架设到群众身边的"最后一公里"，推动全面从严治党覆盖到所有领域、所有环节，营造风清气正的行业生态。

深化医保基金管理突出问题专项整治，是提升治理体系和治理能力现代化水平的现实检验。医保基金监管是一项复杂的系统工程，考验着我们的治理智慧和治理能力。面对新形势新挑战，传统的监管方式已难以为继。我们必须坚持问题导向，在斗争中总结经验、找准规律，通过这次专项整治，不仅要查处一批案件，更要深入剖析问题根源，找准制度漏洞和监管盲区，推动监管模式从被动处置向主动预防转变，从粗放管理向精细治理转变，加快构建制度更加完善、监管更加有力、运行更加安全高效的医保基金管理长效机制。

二、聚焦关键环节，以钉钉子精神推动专项整治取得更大实效

逆水行舟，不进则退。专项整治已经进入了攻坚期和深水区，必须下足"绣花"功夫，精准发力、持续用力，确保查处的问题件件有着落，发现的线索条条都彻查。

一要以刮骨疗毒的决心，持续深化问题查摆整改。问题查得准不准、改得实不实，是衡量专项整治成效的根本标准。必须坚持刀刃向内，敢于动真碰硬。一要聚焦重点领域不放松。定点医疗机构是基金使用的主要环节，也是问题高发地带，必须作为整治的重中之重。要紧盯大型公立医院、基层卫生院、民营医疗机构等不同主体，深入排查是否存在挂床住院、分解收费、超标准收费、串换诊疗项目、不合理诊疗等突出问题。定点零售药店要重点整治串换药品、倒卖医保药品、为非定点机构提供医保结算等违规行为。二要紧盯关键环节不懈怠。要对药品耗材的采购、库存、使用等环节进行全流程追溯检查，严防虚假采购、虚增用量。要加强对参保人员就医行为的分析，重点筛查异地就医、短期内频繁就医等异常行为，严厉打击冒名就医、伪造医疗文书骗取基金的行为。要加强对医保经办机构的内部监督，严查内外勾结、监守自盗等问题。三要狠抓整改落实不手软。对自查和检查中发现的问题，要建立台账、拉出清单、明确时限、落实责任，实行销号管理。要坚持查处一案、警示一片、治理一域，对典型案例要及时通报曝光，形成强大震慑。对整改不到位、敷衍了事的，要严肃追责问责。

二要以系统治理的思维，全面强化综合监管效能。医保基金监管不是医保部门一家的事，必须树立"一盘棋"思想，构建多部门协同、全社会参与的综合监管格局。一要强化部门协同联动。医保部门要发挥好牵头抓总作用，卫健、市场监管、公安、审计等部门要各司其职、各尽其责，在线索移送、联合执法、案件查办、信息共享等方面建立更加顺畅高效的协作机制。要定期召开联席会议，共同研判形势，解决监管难题，形成监管合力。二要强化智能监控赋能。要充分运用大数据、云计算等现代信息技术，加快推进医保智能监控系统优化升级，提升对可疑数据的自动识别、预警和分析能力。要打破信息壁垒，实现医保数据与卫健、公安、民政等部门数据的互联互通，通过数据比对碰撞，精准锁定欺诈骗保线索，让监管的"天网"越织越密。三要强化社会监督共治。要畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励群众和内部知情人积极提供线索。要引入第三方力量参与监管稽核，发挥行业协会的自律作用，构建政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监督体系。

三要以常态长效的机制，坚决筑牢基金安全防线。专项整治的最终目的，是推动问题从根本上解决，实现长治久安。必须坚持标本兼治，在猛药去疴的同时，着力固本培元。一要健全制度体系堵塞漏洞。要对照整治中发现的共性问题和制度短板，举一反三，抓紧修订完善医保协议管理、费用审核、稽核检查等相关制度规定。要探索建立更加科学合理的医保支付方式，从机制上引导医疗机构规范诊疗行为。要完善定点医药机构动态管理和退出机制，把好"入口关"，畅通"出口关"。二要加强队伍建设提升能力。要加强对医保经办和监管人员的政策和业务培训，打造一支政治过硬、业务精湛、纪律严明、作风优良的专业化监管队伍。要配齐配强基层监管力量，确保事有人干、责有人负。三要深化宣传教育营造氛围。要持续开展医保政策法规宣传，通过以案说法等形式，提高定点医药机构和参保人员的法治意识、诚信意识。要大力宣传专项整治的成效，营造全社会共同关心、支持和参与