在全市深化医保基金管理突出问题整治工作中期推进会上的讲话
在全市深化医保基金管理突出问题整治工作中期推进会上的讲话
同志们:
今天下午,我们在这里召开全市深化医保基金管理突出问题整治工作中期推进会。会议的主要任务是,深入学习传达全省深化医保基金管理突出问题整治工作中期推进会议精神,全面总结我市前期整治工作的进展与成效,深刻剖析当前面临的形势与挑战,并对下一阶段的攻坚任务进行再动员、再部署、再压实。
参加今天主会场会议的有:市纪委监委集中整治办、相关监督检查室、驻市卫生健康局纪检监察组的负责同志,以及市攻坚专班各成员单位的负责同志。同时,各区县纪委监委、工作专班的同志们在各分会场参加会议。在此,我代表市医保局,向一直以来对我市医保基金监管工作给予坚强领导、有力指导和大力支持的市委市政府、市纪委监委以及各兄弟单位,表示衷心的感谢!
医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱",基金安全是医保工作的生命线,关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会的和谐稳定,更是一项重大的政治任务和民生工程。今年以来,在市委市政府的坚强领导和市纪委监委的全程监督指导下,全市各级各部门闻令而动、协同发力、聚力攻坚,以前所未有的决心和力度,向医保基金管理领域的沉疴积弊发起了总攻,我市的整治工作取得了扎实的阶段性成效。
回顾成绩正视问题,切实增强攻坚克难的责任感与紧迫感
自整治工作启动以来,我们坚持全市"一盘棋"思想,构建了纪委监委监督指导、医保部门牵头主抓、相关部门协同联动的"大监管"格局。通过开展多轮次的综合巡查、区域提级治理、突击检查和"百日攻坚"等专项行动,我们聚焦民营医院内外勾结骗保、公立医院不合理检查、个别参保人骗取生育津贴等突出问题,精准发力,重拳出击。同时,针对群众反映强烈的定点零售药店药品"阴阳价格"、串换药品等问题,我们开展了地毯式排查,有效净化了市场环境。截至目前,全市累计查处违规使用医保基金案件千余起,追回医保基金及相关违约金近3.2亿元,形成了一定的震慑效应,基金管理秩序得到初步好转。这一系列成绩的取得,是大家共同努力、辛勤付出的结果,值得充分肯定。
但是,在肯定成绩的同时,我们必须保持清醒的头脑,深刻认识到当前整治工作已经步入攻坚期和深水区,剩下的都是难啃的"硬骨头"。我们面临的形势依然严峻复杂,整治任务依然艰巨繁重。从前一阶段的工作情况和省里通报的问题来看,我市还存在一些不容忽视的短板和弱项,必须引起我们的高度警惕。
一是线索移送质量有待提高。部分地区和单位在问题线索的发现、甄别和移送环节,还存在标准不高、事实不清、证据不全的问题。有的线索"含金量"不足,可查性不强,导致后续纪检监察机关和司法机关难以深挖彻查,影响了案件查办的整体质效。这背后反映的是我们专业核查能力不足、部门间协作衔接不够顺畅的问题。
二是数智监管建设水平仍然滞后。在信息化、智能化飞速发展的今天,我们依然在相当程度上依赖于传统的人工审核、现场检查等监管方式,效率不高、覆盖面有限。我们看到,一些先进地区已经构建起"一体化信息平台",通过大数据分析、主体"画像"、风险预警等手段,实现了对医保基金使用的全流程、穿透式监管。相比之下,我市的数智监管平台建设还处于起步阶段,数据壁垒尚未完全打破,智能化分析和预警能力严重不足,距离实现"非现场监管"和精准监管的目标还有很大差距。
三是协同治理质效和攻坚推进力度仍需提升。虽然我们建立了联席会议、信息共享等机制,但在实际运行中,部门间"各扫门前雪"的现象依然存在。信息共享不及时、联合执法不深入、案件移送链条不顺畅等问题,制约了监管合力的形成。部分地区和单位存在"松口气、歇歇脚"的思想,攻坚的锐气有所减退,工作力度时紧时松,导致一些深层次问题未能得到根治。
这些问题,既是下一阶段我们必须攻克的难点,也是检验我们整治工作成色的关键点。全市各级各部门必须进一步提高政治站位,深化思想认识,切实把思想和行动统一到国家、省的决策部署和市委市政府、市纪委监委的工作要求上来,以"逆水行舟、不进则退"的危机感和"时不我待、只争朝夕"的紧迫感,投入到下一阶段的攻坚战中。
锚定目标持续发力,确保整治工作取得更大更实成效
根据省里的统一部署和我市攻坚方案的既定安排,我们必须牢牢锚定"三季度更大突破、四季度系统提升、全年大见成效"的总体目标。这意味着从现在到年底,我们没有喘息的时间,必须以冲刺的姿态,紧盯重点领域、重点地区、重点线索和关键指标,拿出更硬的举措,付出更大的努力,确保各项整治任务不折不扣落地见效。下面,我就下阶段工作再强调五点意见。
第一,保持高压震慑,坚持严查严打。治乱需用重典。任何时候,严查重处都是最直接、最有效的监管手段。我们必须始终保持"利剑高悬"的强大威慑,让那些心存侥幸、企图染指医保基金的机构和个人不敢伸手、不能伸手。
一要聚焦重点领域持续深挖。要紧盯民营医疗机构,特别是那些扩张异常、诊疗行为疑点多的机构,开展"解剖麻雀"式的核查。要严查公立医疗机构的不合理收费、分解项目、过度诊疗等行为。同时,要对参保人利用虚假材料骗取生育津贴、门诊慢特病待遇等行为进行专项治理,查处一批典型案件,形成有力震慑。
二要紧盯重点线索一查到底。要建立健全问题线索分级分类处置机制,对上级交办、部门移送、群众举报的重大复杂线索,要成立专班、提级办理、挂牌督办。要深挖彻查线索背后的利益链条和"保护伞",坚决做到查处一案、警示一片、治理一域。
三要强化多部门联合执法。医保部门要与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门建立常态化联合执法机制,开展联合检查、联合办案。对于涉嫌欺诈骗保的案件,要及时移送司法机关,依法追究刑事责任,绝不姑息。对于查实的违规行为,要综合运用协议管理、行政处罚、信用惩戒等多种手段,让违规者付出沉重代价。
第二,筑牢安全底线,深化系统治理。基金监管不能仅仅依靠医保部门的单打独钟,必须构建政府监管、行业自律、社会监督相结合的多元共治体系,筑牢基金安全的铜墙铁壁。
一是要压实定点医药机构主体责任。要督促全市所有定点医疗机构和定点零售药店,严格对照整治要求开展全面自查自纠,建立问题清单、责任清单、整改清单。要把基金规范使用情况作为医疗机构年度考核、等级评审和负责人绩效考核的重要内容,从内部筑牢第一道防线。
二是要加强行业自律组织建设。要充分发挥医师协会、药师协会等行业组织的作用,制定行业规范和行为准则,开展行业内的自我教育、自我约束和自我管理。通过树立正面典型、曝光反面案例,引导广大医务人员和医药从业者增强法治意识,恪守职业道德。
三是要推动社会监督常态长效。要进一步畅通投诉举报渠道,完善举报奖励制度,鼓励群众、媒体和社会各界积极参与监督。可以探索聘请社会监督员制度,定期组织人大代表、政协委员、新闻媒体等视察检查,让基金使用行为时刻置于阳光之下。
第三,深化数智赋能,提升监管效能。向科技要生产力,向数据要监管力,是破解当前监管难题的根本出路。我们必须把数智化建设作为"一把手"工程来抓,加快补齐短板,全力提升监管的智能化、精准化水平。
一是加快构建全市统一的智慧监管平台。要打破部门间的数据壁垒,整合医保、卫健、税务、公安、市场监管等部门的数据资源,构建全市统一的医保大数据中心和智慧监管平台。这个平台要具备强大的数据分析能力,能够对医疗行为、费用结算、药品流向等进行实时监控和智能分析。
二是创新"大数据+"的非现场监管模式。要充分运用大数据、人工智能等技术,开发建立一系列智能审核和监控模型,实现对异常就医行为、违规费用结算的自动识别、自动预警、自动拦截。要逐步从依赖现场检查的传统模式,转向以非现场监管为主、现场检查为辅的新型监管模式,提升监管效率和覆盖面。
三是深化数据分析应用成果转化。监管平台产生的数据不仅仅是用来查案子,更是指导我们优化政策、完善管理的"金矿"。要定期对基金运行数据进行深度分析,精准识别基金运行风险点,为完善医保支付方式改革、调整药品目录、优化医疗服务价格等决策提供科学依据,实现从被动监管向主动治理的转变。
第四,坚持标本兼治,健全长效机制。整治突出问题的最终目的,是建立起一套不能骗、不敢骗、不想骗的长效机制。我们必须坚持"当下改"与"长久立"相结合,在猛药去疴的同时,着力固本培元、堵塞制度漏洞。
一是把制度建设摆在更加突出的位置。要针对整治中暴露出的政策漏洞和管理短板,及时修订完善医保支付政策、定点医药机构协议管理办法、内部稽核审计制度等一系列规章制度。要用制度的刚性约束,压缩权力寻租和违规操作的空间,真正做到用制度管人、管事、管基金。
二是把信用管理作为基金监
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