在高新区2026年医疗保障工作暨深化医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议上的讲话

在〔*〕高新区2026年医疗保障工作暨深化医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议上的讲话

同志们：

今天，我们召开这次会议，主要任务是深入学习贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，全面落实国家、省、市相关会议要求，系统总结2025年工作成效，分析研判当前形势，对深化医保基金管理突出问题专项整治任务进行再动员、再部署，全力保障医保基金安全，推动全区医疗保障事业高质量发展。

一、总结回顾,2025年全区医疗保障工作成效显著

2025年，在市医保局和〔*〕高新区党工委、管委会的坚强领导下，我们聚焦主责主业，主动担当作为，全区医疗保障工作取得了扎实成效，群众获得感、幸福感、安全感持续提升。

一是要充分肯定参保扩面成果。基本医保覆盖面持续巩固扩大。全区城乡居民医保参保人数达到136649人，完成年度目标的100.48%；2026年度参保缴费率已达96.96%，基本实现了应保尽保，为医疗保障制度可持续运行奠定了坚实基础。

二是要充分肯定基金监管效能。始终保持打击欺诈骗保高压态势，实现了对全区168家定点医药机构检查的全覆盖。通过日常稽核、专项检查、智能监控等多种方式，累计追回违规医保基金32.48万元，对12家严重违规机构坚决解除医保服务协议，有力维护了基金安全，形成了强大震慑。

三是要充分肯定服务优化进展。经办服务流程不断优化创新，费用拨付效率持续提升，政策培训和日常沟通服务更加精准有效。基金运行总体平稳,2025年医保基金当期结余0.53亿元，累计结余可支付月数达23个月，基金抗风险能力显著增强。

这些成绩的取得，是上级部门正确领导的结果，也是全区医保战线全体同志和各定点医药机构共同努力的结果。在此，我代表中心向大家的辛勤付出表示衷心感谢！

二、认清形势，深刻把握医保基金监管新阶段新要求

在肯定成绩的同时，我们必须清醒认识到，医保基金监管面临的形势依然严峻复杂。2026年是深化医保基金管理突出问题专项整治的攻坚决战之年，基金监管已全面进入"智能化、精准化、常态化"新阶段。

一是要深刻认识监管变革的全面性。国家飞行检查已实现"三个全覆盖"，即地域全覆盖、基金使用主体全覆盖、各险种全覆盖。这种全域覆盖、全链穿透的检查模式，意味着任何地区、任何机构、任何环节的违规行为都将无所遁形。各机构必须彻底摒弃侥幸心理，认清"性质重于金额"的严监管态势，任何触碰红线的行为都将面临严厉惩处。

二是要深刻认识技术手段的颠覆性。医保智能监管系统已从概念走向实战，成为监管的核心引擎。2026年，国家医保局全面深化大数据监管模型应用，创新探索人工智能等前沿技术。AI算法在识别虚假住院、挂床住院、分解住院等欺诈行为方面，准确率已超过95%。我们已看到，"人工智能+影像识别"能精准发现植入类耗材异常、虚假检查；"人工智能+病例判读"能为过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持。监管模式正从"被动应对"向"主动防控"、"运动式整治"向"常态化治理"、"人工管控"向"数智赋能"发生根本性转变。

三要深刻认识违法成本的严峻性。随着《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的深入施行，法律利剑高悬。《实施细则》已明确将"倒卖回流药"等行为列入重点打击清单，对定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品后非法收购销售、药贩子长期多次收购销售医保药品、参保人员将医保基金已支付药品进行转卖等行为，均清晰界定了法律认定标准与责任边界。药品追溯码已成为关键执法依据，任何试图在药品流通环节做手脚的行为都将留下不可磨灭的数字痕迹。涉事机构和个人，轻则面临协议处理、行政处罚，重则将被追究刑事责任。

三、聚焦重点，坚决打赢医保基金专项整治攻坚战

根据国家、省、市统一部署，结合我区实际，深化专项整治工作要聚焦四个重点方向，实施精准打击、系统治理。

一是要聚焦民营机构，实施靶向监管。民营医疗机构是欺诈骗保问题易发多发的领域。要将民营医院、门诊部、诊所等作为重点检查对象，特别是那些住院率异常偏高、次均费用畸高、药品耗材进销存不符、频繁出现住院病种与机构执业范围不符的机构。要综合运用智能审核、突击检查、病历核查、现场走访等方式，深挖细查虚假住院、诱导住院、过度诊疗、虚构服务等违法违规行为，发现一起、查处一起、曝光一起，形成强大震慑。

二是要聚焦回流药品，实施全链条打击。药品"回流"是一条黑色产业链，危害极大。要以"药品追溯码异常"为关键线索，对全区定点药店进行全量筛查。重点打击职业开药人、药贩子与药店、诊所勾结，通过空刷医保凭证、伪造处方、敛卡购药等方式套取医保药品，再进行非法倒卖的行为。要推动医保部门与公安、市场监管、卫健等部门建立紧密的行刑衔接机制，对发现的线索及时移送、联合侦办，坚决打掉一批职业骗保团伙和窝点，斩断药品非法流通利益链。各定点药店必须严格落实药品进销存管理制度，确保每一笔医保药品销售均可追溯。

三是要聚焦重点领域，实施精准纠治。紧密结合智能监控系统发现的问题线索，对频繁出现的违规行为进行重点整治。要严查挂床住院、分解住院、分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等行为。特别是在康复理疗、血液透析、精神疾病治疗、检查化验等高值项目和领域，要开展专项核查，对指征不符、过度检查、虚记费用的行为进行重点打击。要关注年底突击刷卡、异常集中购药等阶段性特征明显的问题，加强预警和现场核查。

四是要聚焦整改"回头看"，实施闭环管理。对以往各级检查中发现问题、下达整改意见的机构，要开展全覆盖的整改"回头看"。重点检查问题是否真正整改、制度是否健全完善、类似问题是否再次发生。对整改不力、敷衍塞责、屡查屡犯的机构，要从严从重处理，不仅要追究经济责任，更要追究相关人员的责任，直至解除服务协议，并向社会公开曝光。

四、创新驱动，全面构建智能精准监管新体系

应对新形势，必须依靠科技赋能，推动监管能力现代化。各机构必须主动适应大数据智能监管新常态，将合规要求内化为运营管理的自觉行动。

一是要全面拥抱事前事中智能监管。国家医保智能监管子系统已在事前提醒、事中审核环节全面应用。系统已上线大量智能规则，能在医生开立医嘱时即时提醒超适应症用药、超限制范围收费等问题。各机构要督促医务人员认真学习规则，主动参考系统提示，变"被动整改"为"事前防范"。2026年，事前提醒功能将实现定点医药机构全覆盖，这是一道重要的"防火墙"，各机构务必用好。

二是要主动利用数据开展自查自纠。智能监管系统产生了大量数据，既是监管线索，也是机构加强内部管理的宝贵资源。各机构要定期分析智能审核反馈数据、医保结算费用数据、患者就诊轨迹数据，主动排查可疑行为。要重点核查住院患者实际在院情况，杜绝"挂床"；核查诊疗行为与收费项目是否匹配，杜绝"虚记"；核查药品耗材销售与库存变动是否一致，杜绝"回流"。对于自查发现的问题，要主动退回违规费用，完善内部制度，这既是法律义务，也是减轻处罚、规避风险的重要途径。

三是要强化医务人员信用管理。医保支付资格记分管理制度是管住关键少数、关键岗位的重要抓手。要对定点机构相关责任人员实行积分制管理，根据违规行为的性质、情节和后果，进行记分。累积一定分值，将暂停甚至取消其医保支付资格。各机构要将记分管理制度内化到对医生、药师、护士等人员的管理考核中，明确责任红线，形成人人敬畏规则