在全市精神卫生机构和医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议上的讲话

在全市精神卫生机构和医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议上的讲话

同志们:

今天召开这次会议,主要任务是深入学习贯彻习近平总书记关于持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题的重要指示精神,全面落实党中央决策部署和省委、省政府工作要求,对全市精神卫生机构和医保基金管理突出问题专项整治工作进行动员部署。刚才,〔*〕同志通报了有关情况,〔*〕同志对实施方案作了说明,我完全赞同。下面,就抓好这项工作,我讲几点意见。

一、深刻认识开展专项整治的重大意义,切实增强政治自觉和行动自觉

精神卫生机构和医保基金管理问题,直接关系人民群众切身利益,关系医保基金安全运行,关系党和政府公信力。近年来,党中央高度重视医保基金监管工作,习近平总书记多次作出重要指示批示,强调要从严从实查办案件,坚决守住人民群众的"看病钱""救命钱"。二十届中央纪委五次全会将"强化执纪执法为民,持续深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治"列入2026年重点工作,中央纪委国家监委将医保基金管理作为新增全国性整治项目,严肃查处党员干部、公职人员贪污挪用医保基金、内外勾结欺诈骗保等问题。这充分说明,整治精神卫生机构和医保基金管理突出问题,既是重大民生工程,更是重大政治任务。

从全国情况看,精神专科已成为欺诈骗保高发领域。根据国家医保局发布的统计数据,2021至2025年五年间,全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元。各地查处的精神医院骗保案例涉及地域广泛、涉案金额巨大,民营医院问题尤为突出。从我省情况看,部分地区因民营精神专科医院密集,问题尤为严重,有的医院系统性、组织化骗保,手段隐蔽、性质恶劣,严重侵蚀医保基金安全。从我市情况看,虽然近年来医保基金监管工作取得一定成效,但精神卫生机构管理不规范、医保基金使用监管不到位等问题仍然不同程度存在,个别地方和单位责任落实不力、监管执法不严、制度执行不实,必须引起高度重视。

各级各部门要从政治上看、从政治上想、从政治上抓,深刻认识开展专项整治是践行以人民为中心发展思想的具体行动,是推进全面从严治党向基层延伸的重要举措,是维护医保基金安全、保障人民群众切身利益的现实需要,以高度的政治责任感和历史使命感,坚决打好这场专项整治攻坚战。

二、准确把握当前存在的突出问题,清醒认识专项整治面临的形势任务

经过前期调研摸底和数据分析,当前我市精神卫生机构和医保基金管理领域主要存在以下几个方面突出问题。

一是机构布局不够合理,资源配置有待优化。部分地区精神卫生医疗机构设置缺乏科学规划,公立机构投入不足,民营机构无序发展,医疗资源分布不均衡,难以满足群众就医需求。部分机构床位利用率畸高或畸低,存在资源浪费或服务供给不足的现象。

二是内部管理不够规范,诊疗行为有待加强。部分精神卫生机构内部管理制度不健全,诊疗规范执行不到位,存在过度诊疗、不合理用药、虚假住院、挂床住院等问题。有的机构病历书写不规范,医疗文书管理混乱,为违规使用医保基金提供了可乘之机。

三是监管体系不够完善,执法力度有待提升。医保基金监管手段相对单一,信息化智能化水平不高,对精神专科特殊性、封闭性带来的监管难题应对不足。监督检查频次不够,处罚力度偏轻,震慑效应不强,违法成本偏低,导致部分机构心存侥幸、屡查屡犯。

四是主体责任落实不够,监管合力有待形成。部分地区属地管理责任压得不实,职能部门监管责任履行不到位,部门之间信息共享、线索移交、联查联办机制不够健全,存在监管盲区和执法漏洞。

这些问题警示我们,专项整治任务艰巨、责任重大,必须以更大决心、更实举措、更严作风,深入推进整治工作,切实解决群众反映强烈的突出问题。

三、深入开展三大专项行动,全面提升专项整治工作质效

根据工作部署,此次专项整治重点开展精神卫生医疗机构排查整治、医疗机构不合理诊疗专项整治、药品"清流"巩固提升三大专项行动。各级各部门要聚焦重点、靶向发力,确保专项行动取得实效。

扎实开展精神卫生医疗机构排查整治行动。要对全市所有精神卫生医疗机构进行全面排查,重点检查机构资质、诊疗行为、收费管理、医保基金使用等情况。充分运用数据比对、来信来访、"12345"热线等渠道,采取明察暗访、专项检查、交叉检查等方式,对医保基金收、支、管、服全链条进行"拉网式"排查,深入查摆问题、及时消除隐患。重点核查是否存在虚假住院、诱导住院、挂床住院、虚构诊疗项目、串换药品耗材等违法违规行为,是否存在过度检查、过度治疗、不合理收费等违规行为,是否存在内外勾结、利益输送等腐败问题。对发现的问题要建立台账,逐一核查、逐一销号。

深入推进医疗机构不合理诊疗专项整治行动。重点整治精神卫生领域不合理诊疗行为,严查超适应症住院、超疗程治疗、超标准收费等问题。建立健全临床路径管理制度,规范诊疗行为,促进合理检查、合理用药、合理治疗。加强对精神类药物使用的监管,严格执行处方点评制度,防止药物滥用和不当使用。完善医疗质量考核评价体系,将诊疗行为规范性纳入医疗机构绩效考核和医保定点协议管理。

持续深化药品"清流"巩固提升行动。加强对精神类药品生产、流通、使用全链条监管,严厉打击"回流药"、虚开发票、商业贿赂等违法违规行为。完善药品集中带量采购机制,规范药品采购行为,降低虚高药价。建立健全药品追溯体系,实现药品来源可查、去向可追、责任可究。加强对药品配送企业的监管,确保药品质量安全。

四、建立健全长效监管机制,坚决维护医保基金安全

专项整治既要治标、更要治本,在严肃查处问题的同时,要注重举一反三、建章立制,推动形成长效监管机制。

完善问题发现整改闭环机制。建立问题清单、整改清单、治理清单"三张清单",做到整改措施、责任分工、完成时限"三个明确",实行台账管理,严格审核销号。对发现的问题,能立即整改的要立行立改,需要时间的要限期整改,涉及体制机制问题的要研究制定长效措施。建立整改情况跟踪督办机制,对整改不力、敷衍应付的,要严肃追责问责。

健全信用分级分类管理体系。加快推进医保基金监管信用体系建设,建立医疗机构和医务人员信用档案,完善信用评价指标、分级规则和评价方法,根据信用等级实施差异化监管。对信用好的机构减少检查频次,对信用差的机构加大检查力度,形成守信激励、失信惩戒的工作格局。探索建立医保基金监管黑名单制度,将严重失信机构和人员纳入黑名单,实施联合惩戒。

加强智能化监管平台建设。充分运用大数据、人工智能等技术手段,完善医保智能监控系统,实现对医保基金使用全流程、全环节、全领域实时监控。建立异常数据自动识别、自动预警、自动推送机制,提高监管精准性和时效性。加强数据分析比对,建立诊疗行为画像,精准发现违规线索。推动医保、卫健、市场监管等部门数据共享,形成监管合力。

强化医保基金监管制度建设。严格执行医保基金监管法律法规,完善医保定点协议管理,细化协议条款,强化履约约束。建立医保基金运行分析制度,定期开展基金风险评估。完善医保支付方式改革,推进按病种付费、按床日付费等支付方式,从源头上防范基金风险。健全医保基金监管信息公开制度,接受社会监督。

五、从严从实查办案件,形成强大震慑效应

查办案件是专项整治的重要手段,必须以"零容忍"的态度,精准打击各类违法违规行为。

突出查办重点。重点查处欺诈骗保、违规执业、商业贿赂、"回流药"、虚开发票等违法行为,特别是有组织、系统性的欺诈骗保案件,内外勾结、利益输送的腐败案件,执法监管人员失职渎职案件。对群众反映强烈、社会影响恶劣的案件,要挂牌督办、限期办结。

加大查处力度。整合纪检监察、公安司法、医保卫健、市场监管等部门力量,健全案件移送、信息共享、联合调查机制,形成查办合力。对涉嫌犯罪的,坚决移送司法机关依法追究刑事责任。对涉及党员干部、公职人员的,依规依纪依法严肃处理。

强化追赃挽损。对查实的违法违规问题,要依法追缴违规使用医保基金,最大限度挽回损失。对造成医保基金重大损失的,要追究相关责任人的赔偿责任。建立健全涉案财物管理机制,确保追缴资金及时足额返还医保基金专户。

做好以案促改。坚持查办案件与以案促改相结合,通过剖析典型案例,查找制度漏洞,完善监管机制,实现查处一案、警示一片、治理一域的效果。及时通报曝光典型案例,发挥警示震慑作用,营造不敢违、不能违、不想违的良好氛围。

六、科学规划精神卫生服务体系,促进医疗资源均衡发展

在加强监管的同时,要注重源头治理、系统施治,推动精神卫生事业健康发展。

优化机构布局。将精神卫生医疗机构设置纳入区域卫生规划统筹考虑,科学确定机构数量、规模和布局。加大对公立精神卫生医疗机构的投入力度,完善基础设施设备,提升服务能力。引导社会资本有序进入精神卫生领域,形成公立机构为主体、民营机构为补充的多元化服务格局。

加强人才队伍建设。加大精神卫生专业人才培养力度,完善薪酬待遇保障机制,增强岗位吸引力。建立健全精神科医师规范化培训制度,提升队伍专业