在区深化医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话

在〔*〕区深化医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话

同志们：

今天，我们在此召开全区深化医保基金管理突出问题专项整治工作推进会，主要任务是深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神，全面落实上级关于专项整治工作的最新部署，总结前期工作，分析当前形势，对下一阶段的攻坚任务进行再动员、再部署、再压实。刚才，区医保局通报了全区专项整治工作的进展情况，区卫健局、区市场监管局及两家基层医疗机构代表作了很好的发言，其他部门也谈了很好的意见。大家的发言准备充分、内容详实，反映了问题，也明确了方向，体现了各单位对这项工作的高度重视。

医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱"，其使用安全涉及千家万户的切身利益，关系到社会大局的和谐稳定。开展医保基金管理突出问题专项整治，不仅是群众身边不正之风和腐败问题集中整治的关键内容，更是践行以人民为中心的发展思想、维护社会公平正义的具体体现。当前，全区的专项整治工作已经取得了一定的阶段性成效，但必须清醒地认识到，斗争形势依然严峻复杂，整治工作已经进入攻坚期和深水区，时间紧、任务重、要求高。下面，我讲三点意见。

一、提高政治站位，深刻把握专项整治的极端重要性和现实紧迫性

思想是行动的先导。只有认识到位，行动才能自觉。全区各相关部门、各定点医药机构必须从政治和全局的高度，深刻认识深化专项整治工作的重大意义。

首先，深化专项整治是践行"两个维护"的政治要求。习近平总书记多次就医保基金监管工作作出重要指示批示，强调要坚决打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的每一分"保命钱"。这些重要论述，为我们的工作指明了前进方向、提供了根本遵循。国家医保局的部署也明确指出,2026年是医保基金监管进入"最严时代"的关键之年，要以"零容忍"的态度，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。因此，将专项整治工作向纵深推进，不折不扣地落实好各项任务，是对党中央决策部署的坚决贯彻，是检验我们政治判断力、政治领悟力、政治执行力的试金石。

其次，深化专项整治是回应群众关切的民心工程。医保基金的每一分钱都凝聚着人民群众的劳动汗水，承载着党和政府的民生承诺。近年来，虚假住院、过度诊疗、串换药品、虚开费用等欺诈骗保行为屡禁不止，手段不断翻新，形式更加隐蔽，严重侵蚀了群众的合法权益，损害了医保制度的公信力。从全国范围看，形势不容乐观。数据显示，仅2025年一年，全国就追回医保基金高达342亿元，查处欺诈骗保机构1626家。而自"十四五"以来，全国累计追回的医保基金资金更是达到了约1200亿元。这些触目惊心的数据，充分说明了问题的严重性和整治的必要性。我们必须以对人民高度负责的态度，出重拳、下猛药，坚决斩断伸向医保基金的"黑手"，切实维护好广大参保群众的切身利益。

再次，深化专项整治是推动治理能力现代化的必然选择。医保基金监管是国家治理体系的重要组成部分。当前，欺诈骗保行为呈现出专业化、团伙化、隐蔽化的新特点，传统的监管方式已难以适应新形势的挑战。这就要求我们必须在监管理念、监管方式、监管手段上进行深刻变革。深化专项整治，不仅是要查处一批案件、追回一笔基金，更重要的是要通过"解剖麻雀"，深入剖析问题根源，查找制度漏洞和监管短板，推动建立健全不敢骗、不能骗、不想骗的长效机制，实现医保基金监管从被动应对向主动预防的战略转型，不断提升医保领域的治理能力和治理水平。

二、聚焦突出问题，以精准有力的举措推动专项整治向纵深发展

专项整治工作，贵在精准，重在实效。要坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一，聚焦医保基金使用全流程中的风险点和薄弱环节，紧盯重点领域、重点机构、重点行为，实施精准打击、靶向治疗，确保专项整治取得扎实成效。

一是要紧盯关键环节，实施全链条精准打击。要聚焦虚假住院、挂床住院、分解收费、串换药品耗材、虚构医药服务、过度诊疗、过度检查、超范围收费等高频高发的违规违法行为，做到应查尽查、一查到底。各定点医药机构必须强化自我管理的主体责任，立即开展常态化的自查自纠。对自查发现的问题，要建立台账，明确整改时限、责任人员和整改措施，确保每一个问题都整改到位、每一笔违规基金都退回到位。特别是要对去年以来发现的问题线索进行一次彻底的"回头看"，深挖彻查，防止问题反弹回潮。医保部门要加大飞行检查、专项检查和抽查复查的力度与频次，对重点领域和高风险机构实施重点监控，做到"蛇打七寸"，形成强大震慑。

二是要创新监管手段，赋予全过程科技赋能。传统的人海战术和现场检查模式，在应对新型、隐蔽的欺诈骗保行为时显得力不从心。必须加快监管方式的现代化转型，向科技要效率、向数据要战力。要积极学习借鉴先进地区的成功经验，如江苏、九江等地，大力推进医保反欺诈大数据应用监管。九江市通过构建本地"知识库"与"规则库"，将监管规则嵌入信息系统，智能审核筛查出疑似违规金额超过900万元，追回基金212万元，成效显著。部分地区的智能监管平台，违规识别准确率甚至达到了95.3%。我们要加快推进全区医保基金智能监控系统的建设与应用，利用大数据、人工智能等技术手段，对医保数据进行实时监测、智能分析和动态预警，实现从"人工审核"到"智能监控"、从"事后追惩"到"事中预警、事前防范"的根本性转变，构建全方位、无死角的数字化监管防线。

三是要强化源头治理，构建全方位长效机制。专项整治的根本目的在于治本。必须坚持"当下改"与"长久立"相结合，在严厉打击的同时，着力构建长效监管机制。一方面，要压实定点医药机构的内控管理责任。督促其建立健全内部管理制度，加强对医务人员的教育和约束，规范诊疗服务行为，从源头上杜绝违规操作的发生。另一方面，要探索建立医保信用管理体系。借鉴江苏省的经验，对定点医药机构、医保医师、参保人员实行信用积分管理和等级评价，将信用结果与协议管理、费用结算、监督检查频次等挂钩，实施差异化监管，让守信者受益、失信者受限。同时，要健全欺诈骗保行为举报奖励制度，畅通群众监督渠道，激发社会公众参与监管的积极性，形成全民监督的浓厚氛围。

三、压实各方责任，凝聚齐抓共管协同共治的强大工作合力

专项整治工作点多、线长、面广，是一项复杂的系统工程，绝非医保一个部门能够大包大揽，必须构建起"政府主导、部门协同、上下联动、齐抓共管"的工作格局，真正实现"众人拾柴"聚合力。

一要强化组织领导，压实主体责任。区专项整治工作领导小组要发挥好牵头抓总、统筹协调的作用，定期研究解决工作中的重大问题。各成员单位主要负责同志是本单位、本领域专项整治工作的第一责任人，必须亲自挂帅、靠前指挥。医保部门要履行好组织协调和监管的主责，主动加强与各部门的沟通对接，确保各项工作任务有序推进。各定点医药机构的法定代表人、主要负责人是本机构基金使用安全的第一责任人，必须把主体责任牢牢扛在肩上，抓好内部管理和自查自纠，管好自己的人、看好自己的门。

二要强化部门协同，形成监管合力。各部门要牢固树立"一盘棋"思想，各司其职、各负其责，又要密切配合