在县医保基金管理突出问题专项整治工作推进会议上的讲话
在〔*〕县医保基金管理突出问题专项整治工作推进会议上的讲话
同志们：
昨天下午，我们刚刚召开了全县医保基金管理突出问题专项整治工作推进会议，今天我们继续深化部署，主要任务是传达学习中央、省市纪委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作精神，以及〔*〕省医疗保障局深化医保基金管理突出问题整治工作领导小组会议精神，对全县下一阶段专项整治工作进行再动员、再部署、再推进。刚才，县卫健局、县医保局分别通报了有关情况，对下一步工作提出了具体要求，讲得很到位，我完全同意，希望大家认真抓好落实。下面，我就进一步抓好全县医保基金管理突出问题专项整治工作，讲四点意见。
一、提高政治站位，深刻认识专项整治工作的极端重要性
医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，其安全稳健运行直接关系到广大群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，关系到党和政府的形象与公信力。开展医保基金管理突出问题专项整治，既是贯彻落实党中央、国务院决策部署的政治任务，也是回应群众关切、维护群众利益的民心工程。
一是要深刻领会专项整治工作的政治内涵。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医疗保障工作，多次就保障医保基金安全作出重要指示批示。我们要清醒地认识到，守护医保基金安全不仅是业务工作，更是重大的政治责任。当前，整治群众身边不正之风和腐败问题正处于关键时期，医保基金管理作为其中的重要一环，必须摆在突出位置。全县各级各部门特别是医保、卫健系统，要切实把思想和行动统一到中央和省市县委的决策部署上来，以对党负责、对人民负责的态度，坚决扛起守护医保基金安全的政治责任。
二是要准确把握当前基金监管面临的严峻形势。近年来，随着医保制度改革的深入推进，医保基金监管力度持续加大，取得了明显成效。但我们也必须看到，欺诈骗保行为仍然时有发生，手段更加隐蔽，形式更加多样，监管形势依然严峻复杂。特别是在2026年，国家医保基金监管进入"最严时代"，监管范围实现了所有省份、所有主体、所有险种的全覆盖，飞行检查已经常态化、制度化。刚才县医保局通报了去年市纪委智慧监督发现的问题以及近期自查自纠情况，这些问题暴露出我们在基金管理、诊疗规范、制度执行等方面还存在短板和漏洞。如果不能有效遏制这些突出问题，不仅会造成基金流失，更会侵蚀群众的获得感、幸福感、安全感。
三是要牢固树立以人民为中心的发展思想。医保制度的建立初衷就是为了解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。每一分医保基金都凝结着群众的血汗，都承载着群众对健康生活的期盼。如果医保基金被违规挪用、欺诈骗取，受损的是群众利益，寒的是群众的心。我们要始终把维护人民健康权益放在首位，把守护好人民群众的"救命钱"作为工作的出发点和落脚点，以专项整治的实际成效取信于民，让医保改革发展成果更多更公平地惠及全县人民。
二、压实主体责任，从严从实开展检查核查
专项整治工作的核心在于"整治"，关键在于落实。全县医保系统、各定点医药机构必须坚持问题导向，压实主体责任，以最坚决的态度、最严格的标准、最有力的措施，从严开展检查核查，确保整治工作不走过场、不留死角。
一要压实定点医药机构的自我管理主体责任。各定点医药机构是医保基金使用的第一责任人，必须切实增强行业自律意识，建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为。县卫健局要加强对医务人员的培训教育，引导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗，坚决杜绝过度医疗、虚假诊疗等违规行为。要将医保基金使用情况纳入医疗机构绩效考核体系，与医务人员的评优评先、职称晋升直接挂钩，倒逼医疗机构主动规范诊疗行为，从源头上减少基金使用风险。
二要保持从严检查的高压态势。县医保局要切实履行监管主责，创新监管方式，提升监管效能。要充分运用大数据、人工智能等现代信息技术手段，依托全省统一的医保信息平台和智能监管子系统，对医保基金使用进行全流程、全方位的智能监控。要深入推进"双随机、一公开"监管，常态化开展日常稽核、专项检查和飞行检查，对发现的疑点数据进行精准核查，对违规行为严厉查处。2025年，全国已追回医保基金数百亿元，这充分说明了监管的必要性和紧迫性。我们要继续保持高压态势，对欺诈骗保行为零容忍，发现一起、查处一起、曝光一起，形成强大的震慑效应。
三要强化重点领域和关键环节的监管。要聚焦骨科、血透、心内等重点科室，聚焦虚假住院、诱导住院、虚假诊疗等高发违规行为，开展精准打击。要加强对药品耗材进销存管理的监管，严防串换药品、虚开费用等行为。刚才县医保局通报的案例中，就有药品进销存不符的问题，必须引起高度重视。要建立健全风险预警机制，对基金运行中出现的异常指标及时分析研判，防患于未然。对于检查中发现的失职渎职、贪污侵占等违纪违法问题线索，要及时移交纪检监察机关，实行一案多查、联合惩戒，绝不姑息迁就。
三、强化自我管理，扎实做好自查自纠工作
自查自纠是发现问题、解决问题、防范风险的重要手段，也是对定点医药机构的保护。全县各定点医药机构要深刻认识到，主动查纠问题是从轻处理的窗口期，被动查处将面临严厉惩处。要摒弃侥幸心理，勇于刀刃向内，深入开展自查自纠，切实把问题找出来、改到位。
一要广泛开展警示教育与业务培训。县卫健局、县医保局要联合组织开展形式多样的警示教育活动，通过通报典型案例、观看警示教育片、开展政策宣讲等方式，让每一位医务人员、医保从业者知敬畏、存戒惧、守底线。要加强对医保政策、服务协议、诊疗规范的培训，提升医务人员的政策水平和业务能力，确保每位医务人员都能准确理解政策要求，严格执行诊疗规范，避免因政策理解偏差导致的违规行为。
二要全面规范诊疗服务行为。规范诊疗是保障基金安全的基础。各定点医疗机构要建立健全临床路径管理制度，严格执行诊疗常规和操作规范。要严把入院指征关、检查治疗关、用药关，坚决杜绝挂床住院、分解住院、过度检查、超量开药等违规行为。要加强病历质量管理，确保病历书写真实、完整、规范，严禁伪造、篡改病历资料。要严格执行价格政策，规范收费行为，严禁重复收费、分解收费、超标准收费。通过规范化诊疗，既保障患者权益，又确保基金使用合理合规。
三要抓实问题整改落实。对于县医保局通报的去年市纪委智慧监督发现问题、近期自查自纠发现的问题以及省市县检查发现的问题，各定点医药机构要高度重视，建立问题台账，制定整改方案，明确整改责任人和完成时限，实行销号管理。要深入剖析问题产生的原因，举一反三，完善制度，堵塞漏洞，确保问题整改见底清零，不再反弹。县医保局要对整改情况进行跟踪复查，对整改不力、敷衍塞责的，要严肃追责问责，确保自查自纠工作取得实实在在的成效。
四、健全协同机制，凝聚齐抓共管的监管合力
医保基金监管是一项系统工程，涉及面广、政策性强，单靠医保部门一家难以包打天下。必须建立健全部门协同机制，加强信息互通，密切协作配合，构建政府主导、部门协同、社会参与的综合监管格局，凝聚起守护医保基金安全的强大合力。
一要建立常态化协同监管机制。要充分发挥医保基金监管联席会议制度作用，加强医保、卫健、公安、市场监管等部门的沟通协调。医保部门要牵头抓总，卫健部门要加强行业监管，公安部门要严厉打击诈骗医保基金的犯罪
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