2026年全市医疗保障工作要点

2026年全市医疗保障工作要点

2026年是"十五五"开局之年,是我市基本建成生态文明典范城市、基本形成共同富裕绿色样本、率先呈现基本实现社会主义现代化市域图景的起步之年。全市医疗保障工作的总体要求是:全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神,以及省、市委全会精神,牢固树立和践行正确政绩观,紧扣省委"一个首要任务、三个主攻方向、两个根本"和市委"聚焦一个目标、实施三大战略、攻坚六大重点"决策部署,持续深化"〔*〕·〔*〕"实干争先主题实践,以共富医保、治理医保、产业医保、能力医保"四个医保"专项行动为主抓手,大力弘扬"六干"作风,形成一批具有〔*〕辨识度的医保标志性成果,建立"1+4+N"工作体系,纵深推进全面从严治党,全力打造〔*〕医保治理现代化先行市,奋力推动"十五五"开好局、起好步,为实现"两基本一率先"作出医保新的更大贡献。

一、突出共富先行,高质量打造"共富医保"

抓牢高质量发展建设共同富裕示范区这一核心任务,突出"促进小的""照顾老的""保障病的""提高低的",加快形成普惠性改革成果。

1.全面落地基本医保省级统筹政策。制定《落实基本医保省级统筹的推进方案》,完善医疗保障待遇清单,调整待遇基准。进一步规范和完善大病保险管理,落实80岁以上老年人大病保险报销政策。健全多层次儿童保障体系,在普通门诊待遇、慢特病管理等方面向0-6岁参保儿童倾斜。构建生育全周期保障体系,落地参保孕产妇生育服务包全额保障政策,实现政策范围内生育费用"零自付",惠及全市2万以上参保孕产妇,助力生育友好型社会建设。完善防范因病致贫返贫长效机制,强化困难群体就医负担监测,困难群众医疗费用综合保障率保持在90%以上,支持区县探索开展"困难群众"精准帮扶试点。平稳开展职工门诊通道式支付改革,有效盘活个账资金。

2.持续推进基本医保参保扩面。巩固深化全民参保成果,健全基本医保参保长效机制,全面落实参保激励约束制度。用好"一人一档"全民医保数据平台,加大政策宣传力度,稳定全市参保基本盘,着力提高灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保率,重点推进高校大学生在学籍地参保,持续提升参保质量,推动实现"应保尽保",确保全市基本医保参保人数不少于301.79万人。

3.全力打造长护险"〔*〕样板"。全面落实经办服务、支付标准、护理项目、异地管理、征缴收费、城乡融合、基金监管、信息支撑"八统一"全链条运行机制。扩大保障范围,将保障对象从重度失能人员延伸到重度失智人员。探索差异化长护险支付政策和医保结算政策,将筹资标准逐步过渡到国家要求。推动符合规范的医养机构长护定点"应纳尽纳",全市长护定点服务机构不少于130家。推进失能人员"多评合一",确保照护率不低于4.5‰,长护待遇享受人数12000人以上。总结提炼长护服务中心、长护之家、长护产业园等创新经验做法,健全长护经办标准体系,探索构建长护险智能化辅具器具应用新场景。创新开展长护险居家上门医护服务扩容省级试点。加快长期照护师队伍培养,深入开展长期照护师规范化培训体系建设省级试点,高质量举办长护险护理服务技能大赛,培育持证长期照护师不少于200人。

二、突出改革攻坚,高质量打造"治理医保"

聚焦基金安全、支付科学、价格合理,巩固拓展医保综合监管成效,持续提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

4.深化医保基金管理突出问题专项整治。重点治理外配处方、阴阳价格、超量开药、虚假治疗等违法违规行为,打造一批成熟经验和制度机制。常态化推进定点医药机构自查自纠,压实定点医药机构主体责任。一体推进年度飞检、专项飞检、"点穴式"飞检,实现覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。推动综合巡查提质提效,组织开展跨区域交叉检查,实施驻点穿透式现场检查,确保完成全市183家定点医药机构的综合巡查任务。探索长护险全流程监管,联动民政、卫健等部门,重点整治违规评估、冒领待遇、虚假护理等违规行为。会同公安、市场监管等部门,继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动,精准打击倒卖回流药、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。

5.迭代医保支付方式改革。研究出台支持医疗卫生、中医药等高质量发展若干意见,助推我市医疗机构高质量发展。推动DRG3.0版高水平落地,优化动态调整分组方案,稳定核心病组、适时扩大基础病组范围、健全〔*〕特色多元多层次激励的支付政策,稳步扩大中医优势病种数量。全市域推广南浔区紧密型医共体医保支付方式改革试点经验,探索实施住院与门诊支付联动改革。推进医保基金即时结算,深化"日结算、月核算、年清算"模式,探索将城乡居保基金纳入"日结算",全年拨付"日结算"基金不少于8亿元,3月底前完成住院DRG结算清算工作。

6.强化医院医保行业自治。充分发挥我市医院医保办"五统一"管理优势,在全省建立医保总监管理制度上争当示范。深化医疗卫生人才"县乡村一体化"管理改革试点,加强医院内部医保管理机制规范化建设,强化各级医疗机构医保服务质控体系建设,实现全流程标准化监管。深化医保领域信用建设,将履约情况纳入综合评价。

7.深入推进医药价格治理。持续推进国家医疗服务价格项目立项指南落地,全面理顺全市医疗服务价格体系,消除省、市价格倒挂现象。推动药品耗材集中带量采购扩面提质,持续完善集采规则,优化医疗机构组团采购模式,节约患者药品耗材费用不少于6亿元。加强对定点零售药店的价格监测和行为监管,切实规范医药市场价格秩序。

三、突出提质增效,高质量打造"产业医保"

充分发挥医保战略性购买作用,搭建医保引领创新的场景,推进全链条支持医药产业高质量发展,更好满足人民群众多元化就医需求。

8.深化医保数字化改革。提升医保数据利用标准化、规范化水平,优化决策专区数据服务,业务需求工单解决率95%以上。深化刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等智能应用。加快医保"影像云"建设,推动三级公立医疗机构"影像云"接口改造全覆盖,实现参保人的医疗影像检查结果跨省秒调阅。持续发挥医保数据工作组作用,定期向定点医药机构亮家底、评绩效、稳预期,全年数据发布不少于45项、线上线下定向发布不少于12期。深化智能监管改革国家级试点,探索开展医保基金全链条监管省级创新试点,推进医保经办全流程智能审核国家级试点,积极开展医保高频业务AI辅助智审监测微模型、AI智服大厅省级试点。聚焦数据安全、授权优化、产品扩面等维度,深化医保商保同步结算改革。探索医保医疗数据协同创新应用。

9.支持医疗健康消费提质扩容。鼓励医疗机构面向商业健康保险参保、自费人群提供医疗健康服务,梳理相关特需医疗服务项目目录,实行市场调节价。积极推动商业健康保险发展,落地商保创新药品目录,迭代"南太湖健康保"升级版,引导惠民型商保扩大对医保目录外合理费用的保障。进一步打造〔*〕长护产业园,强化养老、护理产业项目招引工作,助推银发经济高质量发展。

10.服务医药产业创新发展。优化医药产业支持政策,实施创新医药技术医保支付激励,以专项激励支持国谈药、创新药临床应用。适时完善全链条可追溯的优质浙产道地中药饮片的支付标准,推动形成优质优价的市场导向。探索建立基于真实世界证据的医保综合价值评价体系,为医疗服务价格项目进入、移出、立项决策提供支持。深化医保与药企直接结算,稳固集采和国谈药结算率,并逐步向非集采产品拓展,压实医疗机构结算责任。

四、突出先锋示范,高质量打造"能力医保"

聚焦主责主业,切实抓好"统筹力、服务力、数智力、安全力"四大关键能力建设,靶向补齐工作短板、提升治理效能。

11.聚焦统筹力,强化制度顶层设计与政策协同。聚焦中心大局,围绕省专项行动、重大课题、重大政策、重大试点及"三个推广一批",建立"一月谋一事"月度例会机制,提高统筹谋划的能力。在全省总体框架下,谋划实施全市医保事业"十五五"规划。研究出台《〔*〕基本医疗保障办法》,系统集成以往各项碎片化政策,健全完善基本医保制度。

12.聚焦服务力,打造医保经办服务新生态。做实医保"15分钟服务圈",推动医保服务向基层下沉,加强与银行、医院、企业、工会多方协作,拓展基层服务站点覆盖面。推进医保"高效办成一件事",创建"医保零报数字人",组建12393热线话务团队,迭代医保服务数智咨询系统。推进集采药品"三进"行动,完善慢病备案管理,全面优化异地就医服务举措。

13.聚焦数智力,驱动医保治理模式数智化转型。创新拓展"人工智能+医保"融合场景,更好赋能群众、定点机构和医药企业。以基金可承受为前提,围绕省级统筹中的基金调剂机制、大病保险扩容、长护险等政策开展精算分析,为资金合理调剂及大病保险、长护险新政落地提供精准依据。深化数据治理与模型应用,深入挖掘医保海量数据价值,提升基金使用与监管效能。

14.聚焦安全力,守牢事业发展红线底线。科学编制基金预算,深化基金运行管控预警机制,增强基金抗风险能力,确保医保基金"无赤字",打造医保基金"最安全"地市。加强医保网络边界管控,组织开展漏洞隐患清零行动,严格落实数据安全防护要求,坚决清理超限权限账号、长期闲置账号,筑牢全市医保网络和数据安全防线。加强舆情安全管控,落实监测预警分析研判机制,壮大网评员队伍,积极营造清朗的舆论环境。严格执行政策调研、风险评估、专家论证等程序,聚焦政策执行中的风险防控,防止出现执行偏差、滥用职权、寻租腐败等问题。

五、突出党建统领,高质量打造医保铁军

坚持党对医保工作的全面领导,着力打造忠诚干净担当的新时代医保铁军队伍,以过硬党风政风为医保事业高质量发展保驾护航。

15.强化政治建设。严格落实"第一议题"制度,健全习近平总书记重要指示批示精神闭环落实机制,不断增强政治判断力、政治领悟