县医疗保障局（医保局）关于2026年上半年工作总结和下半年工作安排的报告

〔*〕县医疗保障局关于2026年上半年工作总结和下半年工作安排的报告

2026年以来,县医保局坚持深入贯彻落实国家和省、市、县各级关于医保工作各项决策部署,紧紧围绕民生保障核心职能,聚焦专项整治、深化改革、待遇保障、优化服务、医保帮扶等重点工作,真抓实干、稳步推进,圆满完成上半年各项阶段性工作任务。

一、医疗保障工作情况

(一)基本医疗保险参保情况。截至6月底,我县基本医疗保险参保167433人,参保率为95.08%。

(二)医保基金运行情况

2026年上半年,我县基本医疗保险基金总收入17638.87万元,总支出13853.15万元,累计滚存结余48799.42万元。职工医保基金可支撑能力为26个月,其中统筹基金可支撑能力为20个月。居民医保基金可支撑能力为9个月。

(三)医保待遇享受情况

1.落实基本医疗保障。全面落实基本医疗待遇政策,切实保障参保人日常就医需求。全县职工门诊就医211508次,住院3267人次,门诊慢特病就医11370人次,享受生育待遇615人次。城乡居民门诊就医338251人次,住院15414人次,门诊慢特病就医24135人次。

2.强化大病保险减负。大病保险全面覆盖参保人员,对落实基本医疗保障后,个人自付高额医疗费用再报销,实现定点医药机构"一站式"结算。全县2993人次享受居民大病保险待遇,报销金额311.74万元;41人次享受职工大额医疗补助待遇,报销金额37.16万元,有效降低大病患者家庭医疗负担。

3.夯实医疗救助兜底。聚焦困难群众群体,对经前两重保障后,个人医药费用负担仍较重的困难群众实施救助。全县累计享受医疗救助9276人次、救助金额467.52万元,兜底保障作用充分发挥。

二、重点工作完成情况

(一)抓实医保基金专项整治,从严守护医保基金安全

一是开展全域联合排查。聚焦医保套现、药品串换、套刷医保个人账户等高频违规乱象,全覆盖排查88家定点药店。专项攻坚精神卫生、血液透析、中医康复、医养结合重点业态,与卫健、市场监管等部门开展联合执法、交叉检查,排查问题423个,督促整改问题422个,从严整治行业违规问题。

二是构建监管防控体系。全面落地医保智能监管事前提醒系统,实现全县医药机构监管规则全覆盖。依托大数据研判预警异常诊疗、用药、收费行为,构建事前预警、事中管控、事后处置全链条监管模式。智能审核违规问题2115条,追回基金17.73万元,数智赋能持续释放。

三是坚持推进查改贯通。坚持以查促改促治,通过警示教育、集体约谈、专题培训等方式,督促医药机构自查整改,主动退回基金98.54万元。严格违法违规问题后续处置,综合运用协议管理、行政处罚、行纪刑衔接等方式,强化震慑约束。上半年追责问责169人,处理违规医药机构31家(其中暂停医保协议7家、解除医保协议9家),追回基金388.62万元,向纪委监委移送问题线索22条,向公安部门移送涉嫌骗保犯罪案件1起。

四是落实医保惠民举措。优化生育津贴拨付直达个人流程,惠及参保职工80人、发放津贴137.92万元。从严把控医药机构准入退出关口,常态化监测医保药品价格,约谈整改量价指数较高的定点药店,曝光20家,约谈35家,暂停5家,推广购药比价小程序,切实降低群众就医购药成本。

(二)落地各项医保改革,持续提升基金使用效益

一是抓实药品耗材集采落地。严格落实国家、省、市药品和医用耗材集中带量采购工作要求,常态化督导县内9家公立医院规范完成集采任务。

二是深化医保支付方式改革。落实省、市医改工作部署,联合县卫健局开展医保支付改革专题培训,邀请省、市医保部门领导及行业专家现场授课指导。高效完成2025年度县医共体医保总额付费清算,将结余留用资金1483.87万元全额拨付给县医共体,改革成效位居全市各县市前列。完成2025年度医保基金清算,清算资金全部按时足额拨付至各医药机构,为医疗机构稳定开展诊疗服务提供资金支撑。

三是优化医疗机构费用结算流程。依托医保信息平台,构建医保基金"日拨付、月结算、季清算、年清算"的高效结算机制。

持续扩大日拨付覆盖范围,新增3家乡镇卫生院纳入结算范围。累计办理日拨付业务11687笔,拨付资金2042.62万元,切实减轻基层医疗机构资金周转压力。

(三)持续优化经办服务,切实提升群众办事便利度

一是下沉基层开展宣传服务。主动对接乡镇、村(社区),常态化开展医保惠民"六进"活动,累计开展政策集中宣讲、业务帮办代办共6场次,发放宣传材料2000余份,覆盖群众2000余人次,有效提升群众主动参保意识。

二是推行"一站式"窗口服务。以政务服务中心综合窗口为载体,全面落实"一窗通办、一站服务、一次告知"服务模式,严格执行综合柜员制、首问负责制、一次性告知制,持续推进城乡居民参保缴费一件事、就医费用报销一件事等事项办理。累计受理办结各类医保业务2607人次(件),服务规范性、高效性持续提升。

三是规范异地就医备案服务。自4月1日起,统一异地就医备案人员范围、材料标准,线上线下同步优化办理渠道,线上业务2个工作日内办结,线下窗口即时办结。推行备案承诺制,群众暂缺材料可签署承诺书先行办理,后续30日内补齐完整资料,不实承诺纳入医保信用评价。实施以来,累计规范办理异地就医备案175人次。

四是推广医保刷脸实名结算服务。完成全县197家定点医药机构IOT医保刷脸支付设备安装、入网核验,参保群众无需携带社保卡、身份证,仅凭人脸核验即可"一站式"快捷结算,并依托人脸实名核验逐步杜绝社保卡冒用、代刷、盗刷等违规行为。

(四)精准落实医保帮扶,巩固拓展医疗保障脱贫成果

一是抓实参保资助,实现应保尽保。定期对接民政、农业农村等部门开展参保信息交叉排查,全面摸清农村低收入人口等困难群体参保情况,做到应保尽保、应助尽助。截至6月底,全县继续帮扶脱贫人口19527人,实际参保19503人;农村低收入人口参保率100%。累计落实参保资助9971人,资助金额358.26万元。

二是强化监测预警,筑牢防返贫底线。落实防返贫监测机制,常态化开展数据筛查预警,精准推送风险信息。累计向农业农村、民政2部门推送防返贫监测信息5期、484人次,向民政部门推送因病致贫重病患者监测信息1期、210人次,提前预判化解因病致贫、因病返贫风险。

三是加强主动排查,落实依申请救助。健全"政策找人"工作机制,充分利用防返贫监测预警成果,主动做好新增医疗救助对象依申请救助工作,让困难群众及时得到救助。落实依申请救助80人次,救助金额69.31万元,及时缓解重病困难群众医疗负担。

三、下半年工作安排

(一)抓实专项整治收官,常态化规范行业秩序。紧扣专项整治作战图、薄弱县评定细则,加强与县纪委监委联系沟通,同卫健、市场监管等部门强化协同联动,健全专班攻坚、挂图作战、销