在市医保基金及民政领域突出问题整治工作推进会上的讲话

在〔*〕市医保基金及民政领域突出问题整治工作推进会上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保基金及民政领域突出问题整治工作推进会，主要任务是深入分析当前形势，总结前期工作，研究部署下一阶段的重点任务。医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，民政服务资金是困难群众的"养老钱""保障钱"，这两笔钱都关系到千家万户的切身利益，关系到社会大局的和谐稳定。守护好这两笔钱，是我们义不容辞的政治责任和民生担当。刚才，相关同志已经就下一步整治工作作了具体部署，讲得很全面、很具体，我都同意，希望大家认真抓好落实。下面，我再强调三点意见。

一、深化思想认识，提高政治站位，深刻把握专项整治工作的极端重要性

自专项整治行动开展以来，全市上下迅速行动，各相关部门通力协作，取得了一定的阶段性成效。但是，我们必须清醒地看到，当前面临的形势依然严峻复杂，基金监管和安全管理领域的深层次矛盾和风险隐患尚未根本消除，整治工作正进入攻坚期和深水区。

在医保基金领域，欺诈骗保行为手段花样翻新，隐蔽性、复杂性不断增强。从国家医疗保障局近两年的通报情况看，高压态斯下的违法违规行为依然屡禁不止。2025年国家医保飞行检查就披露了多起重大案件，其中内蒙古某医院违规行为多达82项，涉案金额高达3466.7万元河北石家庄某医院涉案金额也超过2000万元。这些案件暴露出一些定点医药机构内部管理混乱、法纪意识淡薄，通过虚构诊疗服务、串换药品耗材、过度检查检验、重复收费等方式肆无忌惮地侵蚀着人民群众的"保命钱"。这些行为不仅造成了巨额的基金损失，更严重损害了医保制度的公信力和社会的公平正义。进入2026年以来，国家医保局持续曝光典型案例，释放出监管力度不减、尺度不松的强烈信号。对此，我们绝不能有丝毫的麻痹思想和侥幸心理，必须认识到，与欺诈骗保行为的斗争是一场持久战，任何"喘口气、歇歇脚"的想法都是极其危险的。

在民政领域，特别是养老服务方面，随着我市人口老龄化进程加速，养老机构数量和服务规模持续增长，各类安全风险也随之集聚放大。安全是养老服务的底线，是不可逾越的红线。一旦发生安全事故，不仅会给老年人及其家庭带来无法弥补的伤痛，也会对社会稳定造成严重冲击。国家对此高度重视，专门出台了强制性国家标准《养老机构服务安全基本规范》，明确将噎食、坠床、跌倒、走失等九类风险作为必须防范的重点。这"九防"要求，就是我们工作的基本遵循和检验标尺。然而，从日常监管和巡察反馈的情况看，一些养老机构在安全管理上仍然存在思想不重视、制度不健全、措施不落实、应急处置能力不强等问题。这些问题看似细小，却可能成为压垮骆驼的最后一根稻草。我们必须深刻认识到，养老服务安全工作只有起点，没有终点，必须以"时时放心不下"的责任感，抓实抓细各项安全管理措施，切实为广大老年人撑起一把"安全伞"。

全市各级各部门要从维护人民根本利益、维护社会公平正义、维护政府公信力的高度，深刻认识开展这两项领域突出问题整治的极端重要性和现实紧迫性，进一步统一思想、压实责任，以决战决胜的姿态，坚决打赢这场守护群众"钱袋子"的攻坚战。

二、聚焦关键环节，勇于动真碰硬，以超常决心和力度推动整治工作向纵深发展

问题是时代的声音，也是我们工作的导向。整治工作不能满足于发发文件、开开会议，必须坚持问题导向、目标导向、结果导向，拿出实招硬招，精准发力，务求实效。

一方面，要重拳出击，坚决斩断伸向医保基金的"黑手"。医保基金监管是一项系统工程，必须坚持系统施治、标本兼治。

一要保持高压震慑，严厉打击违法违规行为。要紧盯定点医院、基层卫生院、民营医疗机构、连锁药店等重点主体，聚焦过度检查检验、超量开药、分解住院、虚假诊疗等突出问题，开展靶向治理。对于倒卖"回流药"、虚假就医、医保卡套现等欺诈骗保行为，要坚持"零容忍"的态度，发现一起、查处一起，绝不姑息。要加强与公安、卫健、市场监管等部门的协同联动，强化行刑衔接，对涉嫌犯罪的，坚决移送司法机关追究刑事责任，形成"不敢骗"的强大威慑。

二要强化科技赋能，织密智能监控"天网"。单纯依靠人力进行监管，已经难以适应当前复杂的形势。必须向科技要生产力，向数据要战斗力。核心是加快推进定点医药机构事前提醒系统的全覆盖。国家医保局已经明确提出，力争在2026年底前，实现全国70%以上的定点医药机构接入事前提醒系统。这是硬任务，我们必须不折不扣地完成。要通过将医保规则库和知识库嵌入医院HIS系统在医生开具处方、提供诊疗服务的时候，就能实现实时提醒、智能审核，将违规行为拦截在发生之前，真正实现监管关口前移。要持续扩大智能监管的覆盖机构数量，加强对各项监测指标的常态化分析研判，对数据异常的机构进行重点核查，实现从"大海捞针"到"精准定位"的转变，提升监管的精准性和有效性。

三要健全长效机制，筑牢基金安全"防火墙"。打击和监管是手段，规范和引导才是根本。要压实定点医药机构的主体责任，督促其建立健全内部管理制度，加强对医务人员的教育培训，引导行业自律。要畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，充分发挥社会监督、媒体监督的作用，构建全社会共同参与的监管格局。同时，要以此次专项整治为契机，深入剖析案件背后的制度漏洞和监管短板，举一反三，建章立制，从源头上防范和化解风险。

另一方面，要固本强基，牢牢守住养老服务安全的生命线。养老服务质量的核心是安全，必须常抓不懈，久久为功。

一要全面排查整治，做到安全隐患"动态清零"。要立即在全市范围内深入开展安全管理强基固本行动，对所有公办、民办养老机构进行一次全覆盖、拉网式的安全大排查、大起底。排查不能走过场，不能搞形式主义，要严格对照《养老机构服务安全基本规范》国家标准，逐条逐项检查"九防"措施是否落实到位。对排查发现的每一个问题、每一处隐患，都要逐一建立问题台账，明确整改责任人、整改措施和整改时限，实行销号管理，确保所有问题都整改到位、闭环管理。

二要实施分级管控，实现风险管理"精准滴灌"。要加快建立健全养老机构安全风险动态评估机制，根据评估结果，将养老机构划分为红、黄、蓝三个风险等级，实施差异化、精细化管理。红色等级代表存在重大安全风险，必须由市级层面挂牌督办，责令立即整改，必要时要采取停业整顿等强制措施，坚决防止风险演变为事故。黄色等级代表存在一般安全风险，要由属地和行业主管部门加强日常监管和指导，督促其限期整改，并定期开展"回头看"。蓝色等级代表风险较低，也要加强常规巡查，引导其持续巩固提升安全管理水平。这个评估必须是动态的，要根据老年人身体状况变化、设施设备更新、季节气候特点等因素，定期进行重新评估和等级调整确保风险管控始终处于在控状态。

三要聚焦重点领域，攻坚化解七类突出风险。在全面排查的基础上，要聚焦建筑消防、食品药品、医疗卫生、特种设备、人员密集场所、服务行为、内部管理等七类重点风险，开展专项攻坚。比如，消防安全方面，要严查消防设施是否完好有效，疏散通道是否畅通，用火用电用气是否规范。食品安全方面，要严把采购、储存、加工关，确保老年人吃得安全、吃得放心。要通过专项攻坚，逐项整治、闭环整改，真正把风险化解在萌芽状态，把隐患消除在事故发生之前。对于巡察反馈的各类问题，必须立行立改、真改实改，并以此为镜鉴，健全长效机制，全面提升我市养老服务的规范化、标准化水平。

三、强化组织保障，凝聚工作合力，确保专项整治工作取得扎实成效

一分部署