县2026年医疗保障工作要点

〔*〕县2026年医疗保障工作要点

2026年是"十五五"开局之年,全县医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,学习贯彻党的二十届四中全会精神和习近平总书记考察时重要讲话精神,认真落实党中央决策部署、省委工作要求和市委、县委工作安排,坚持以人民健康为中心,推动医保制度改革和医保事业高质量发展,奋力实现"十五五"时期医保事业良好开局。

一、精管细算,坚定守护基金安全

1.强化基金预算管理。遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则,科学编制基金预算,严格医保基金预算执行,严防挤占挪用。

2.维护基金运行安全。强化监测分析,落实月调度、季分析、半年通报、全年总结等医保基金运行管理制度,常态化开展风险评估,防范医保基金赤字,确保基金收支安全。

3.强化内部控制管理。严格落实内控制度,做好2026年医保经办机构专项检查工作,常态化开展内控监督检查,促进经办服务规范化、标准化,确保基金收、支、用、管规范进行。

二、提质增效,全面夯实保障基础

1.稳步推进参保扩面。深化部门间数据共享,深化"一人一档"数据库应用,精准锁定新生儿、灵活就业人员、农民工、新就业形态劳动者、特殊困难群众等重点群体,落实"出生即参保、入学即参保、认定即参保、就业即参保"机制,确保基本医保参保率稳定在95%以上。

2.持续优化参保服务。全面落实基本医保参保长效机制,规范统一参保经办服务,加强参保政策宣传解读,建立参保信息动态核查机制,及时解决参保缴费堵点难点问题。

三、多措并举,切实增强保障能力

1.完善多层次医疗保障体系。落实待遇保障清单,巩固基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重保障政策,落实"过渡期"后医疗救助政策调整及衔接工作。持续开展高额医疗费用监测预警和因病致贫返贫动态监测,做好常态化救助帮扶。大力推广"宜昌市民保",开展多渠道、多形式宣传解读,支持职工利用个人账户为近亲属购买。

2.紧盯"一老一小"落实人口发展战略。优化完善医保生育支持政策,将灵活就业人员、农民工、新业态就业人员纳入生育保险覆盖范围,实现政策范围内分娩个人"无自付",严格落实生育津贴直接发放至个人。稳步推进长期护理保险制度落地实施,优化长护服务供给,满足失能人员照护需求。

四、严查快处,坚决打赢专项整治"突击战"

1.全力提升监管质效。全面排查起底问题线索,督促两定机构全面深入开展自查,进一步强化监督检查力度,实现"重点机构、重点领域、重点线索"全覆盖。开展专项检查、联合检查、交叉检查、日常检查,对发现的违法违规行为从严从快查处。聚焦精神卫生医疗机构管理、以"假"骗保、过度检查检验和违规收费、药械流通使用过程中违法违规等问题,严厉打击违法违规行为。落实医保支付资格管理,提升定点医药机构自我管理意识,强化信用管理。

2.扎实推进智能监管。全面应用智能监管知识库和规则库,不断完善事前、事中、事后相结合的智能监管体系,2026年底前事前提醒系统接入率要达到70%以上。

五、精准发力,协同推进"三医"联动

1.深化支付方式改革。落实国家按病种付费3.0版本,持续完善DIP支付方式和DIP支付方式下的县域医共体总额付费管理机制,完善住院、门诊、门诊慢特病分块预算管理机制。持续落实"五个一"工作机制,常态化开展特例单议评审。进一步深化医保基金即时结算,每季度开展数据发布。

2.规范定点机构管理。全面落实基本医保定点医药机构资源配置规划,强化协议管理,优化完善定点机构考核、退出机制。全面落实2025年版国家基本医保药品目录,推进综合检查类、口腔类、妇科类、血液类等立项指南项目对接和价格落地。开展药品价格监测,对外发布量价指数监测结果。

3.推进药耗集采提质。全面落实国家、省药品耗材集采结果,推进药品、医用耗材集中带量采购提质扩面。稳妥推动集采进药店行动,切实提升集采药品可及性,药品、耗材批次平均完成率达到100%,药品、高值医用耗材网采率分别不低于90%、85%。

六、优化服务,倾心打造便民医保

1.优化经办便民服务。推进医保经办服务下沉,部署云窗视频办设备和服务,实现乡镇、村医保服务全覆盖。落实2026年医保领域"高效办成一件事",进一步推进网上办、掌上办、就近办。办好医保领域民生实事,增强群众获得感。

2.推进数字化建设。依托统一医保信息平台,推广医保结算刷脸付、一码付、移动付、信用付。推进医保影像云建设,扩大医学影像检查结果共享互认范围,避免重复检查。

3.规范异地就医管理。深化工作协同,将异地就医人员纳入本地同质化管理,配合做好就医费用协查。稳妥推进生育门诊、计划生育费用省内异地直接结算,全面实现职工医保个账资金跨省共济使用。

七、强基固本,持续锻造医保"铁军"

1.坚持党建引领。坚持党对医保工作的全面领导,把政治建设摆在队伍建设首位,常态化深化理论武装,全面学习贯彻习近平新