关于配合做好省高质量发展调研活动的报告

关于配合做好省高质量发展调研活动的报告

根据中共〔…〕县委办公室《关于配合做好省高质量发展调研活动的通知》文件精神，我局高度重视，严格按照《调研提纲》的要求认真组织落实。现报告工作如下：

一、〔…〕县2022年度医保收支情况，面临的主要问题

收入情况：2022年度我县各项基本医疗保险基金收入共计1030〔…〕3万元。其中：职工各项医疗保险基金收入2〔…〕70万元，城乡居民基本医疗保险基金收入71413万元（含个人缴费30454万元，各级财政补助40222万元，利息收入〔…〕12万，其他收入125万），城乡医疗救助收入3000万元。

支出情况：2022年，各项医疗保险基金支出〔…〕31〔…〕万元。其中：职工各项医保基金支出1〔…〕0〔…〕7万元；城乡居民医保基金支出43712万元（其中，待遇支出305〔…〕0万元，大病保险支出111〔…〕1元，其他支出1992万元），城乡医疗救助基金支出4539万元。

各项医疗保险基金当年共计结余3〔…〕7〔…〕5万元，保持了以收定支，收支平衡，略有结余的良好态势，极大地保障了全县医疗机构正常运行、参保患者医疗报销、疫苗接种及新冠感染救治等，发挥了医保基金兜底保障民生作用。（财务提供数据）

（一）城镇职工医保收支情况

1.收入情况。2022年度累计向市局请款9351270〔…〕.92元。

2.支出情况。合计支出5〔…〕5〔…〕37.4〔…〕元，详细为：

门特报销。县内7间门特定点医疗机构报销373〔…〕0人次，报销金额14119053.13元，人均报销377.72元。

零星报销。2022年度，城镇职工医保零星报销1330人次，报销2341707.〔…〕3元；城镇职工医保生育报销1910人次，报销412〔…〕1〔…〕4.3〔…〕元；城镇职工医保生育津贴报销3〔…〕7人次，报销3922202.02元。

预付款拨付。2022年，拨付〔…〕县15间定点医疗机构城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款34132550元。

新冠病毒核酸检测应检人员费用支付44140.32元。

（二）城乡居民医保收支情况

1.收入情况。2022年度累计向县财政请款241740000元。

2.支出情况。合计支出204929919.4〔…〕元，详细为：

门特报销。县内10间门特定点医疗机构报销99〔…〕23人次，报销金额41335〔…〕9〔…〕.〔…〕7元，人均报销414.09元。

零星报销。城乡居民医保零星报销3〔…〕12人次，报销130〔…〕17〔…〕.4〔…〕元。

预付款拨付。拨付〔…〕县24间定点医疗机构城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款150434〔…〕31.79元。

新冠病毒核酸检测应检人员费用支付71012.32元。

（三）面临的主要问题

1.费用清算不及时。在市局统一领导下，根据"以收定支、收支平衡、略有结余"和"总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算"的原则对全县医保定点医疗机构住院费用按病种分值结算办法进行管理经办、年终清算。截至目前，还没有开展2022年度的费用清算工作，影响清算拨款，不利于定点医疗机构的正常运转。

2.智能审核工作滞后。医保第三方支付评审服务中心对〔…〕县定点医疗机构2022年1－3月的医保费用单据进行了审核，但尚未对2022年4月至目前的费用单据进行审核，工作相对滞后，影响了医保经办机构对定点医疗机构的监督管理。同时，定点医疗机构亦未能及时有效地整改存在问题。

二、〔…〕县推动乡村振兴的主要举措，经验、问题和建议

1.主要措施：落实困难人员政府资助参保。充分结合〔…〕县医保局工作职能，根据《关于定期报送新增困难人员及退出人员信息的通知》（湛医保〔2022〕〔…〕号）等工作要求，与〔…〕县民政局、〔…〕县乡村振兴局、〔…〕县残联等部门通力合作，形成常态化工作机制，定期落实政府资助困难人员参保。据统计，〔…〕县医保局2022年已落实政府资助困难人员参保31921人，2023年初步落实政府资助困难人员参保33530人，切实落实应保尽保，有效巩固拓展脱贫攻坚成果，守住不发生因病规模性返贫底线。

2.经验：建立工作机制，顺畅信息共享。〔…〕县医保局与〔…〕县民政局、〔…〕县乡村振兴局、〔…〕县残联等部门主动作为、保持积极沟通，及时根据工作实际需求，明确具体工作人员，建立的信息互相机制，较好地对新增困难人员及退出人员信息进行维护，做到按时落实新增困难人员政府资助工作，确保群众及时享受相关医疗保障待遇。

三、〔…〕县推动医疗保障县域治理和县域公共服务高质量发展的主要举措，经验、问题和建议

（一）有序推进经办业务，提高医疗保障水平

强化窗口人员的政治理论和业务、政策学习，提高窗口经办人员的政治素养和业务素质。加强工作人员学习医疗保险政策、法规，系统信息培训学习，并对医保工作中的疑惑问题进行针对性学习。进而使各业务人员学懂弄通政策，熟悉掌握办事规程，并能及时高质量地投入经办服务中开展工作。

（二）优化办理流程，提高医保服务效能

一是完善经办大厅、服务窗口的标识指引，设置业务指南、填表样例等模板，让群众对办理业务全流程一目了然；二是认真落实"进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好"的综合柜员制服务模式，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化；三是加强经办窗口积极将医保工作各项服务事项推送到互联网终端和移动终端，推行"网上办""掌上办""电话办"等多种办理方式。目前在推进网上经办服务中；四是我县医保参保人可以在"粤省事""粤医保"等APP平台实现网上方式办理异地就医备案登记等业务并得以顺利开展，提高参保群众对医保经办服务的满意度。

梳理精简流程，一是规范服务方式，全面梳理办理医保事项精简材料和堵点问题，精简材料清单和一次性告知。二是全面落实省级《医疗保障经办政务服务事项清单》、公示办事指南（事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等），规范医疗保障服务流程，严格依法行政。让群众确需现场办理的业务基本实现"只进一扇门"，力争"最多跑一次"。积极推进医保支付方式改革，制定〔…〕县定点医疗机构基本医疗保险按病种分值付费月预结算预付款实施方案，及时将国家、省、市相关的医疗保障政策贯彻落实下去。

（三）开展专项整治，提高城医保基金监管能力

2022年4月，我县开展2022年"织密基金监管网共筑医保防护线"集中宣传月活动。宣传期间，通过气象局累计发送医保政策宣传短信约30万条次；通过电视台、电台累计播放宣传片1〔…〕00多次；在各场所累计播放宣传视频〔…〕000多次；同时我局通过宣传车到辖区内1〔…〕个镇开展流动宣传工作，现场宣讲医保政策300余次，营造了"人人知法，人人守法"的良好监督环境。

二是加大专项整治力度，形成打击欺诈骗保高压态势。2022年4月底，我县召开2022年打击欺诈骗保专项整治工作会议，开展医疗保障基金专项自查自纠行动。5月，我局与县公安、卫健部门联合发文并成立专项整治检查小组，对定点医疗机构实行全年检查全覆盖。在开展打击欺诈骗保专项整治工作中，我局共对定点医疗机构共发出整改通知书29份，追回医保违规费用10.7万；通过智能审核追回定点医院医疗违规费用1〔…〕.2万；会同公安部门完成疑似线索核查13条；市县联动抽查定点医疗机构〔…〕家，处理违法违规医疗机构3家（暂停医保服务协议2家，追回违规医保费用142.5万，给予行政罚款32.2万）；积极配合省基本医疗保险基金审计工作，核实处理违规医疗机构9家，追回违规医保费用15.〔…〕万；核实多预付定点医疗机构住院费用清算10家，已向9间医院追回医保基金245〔…〕.1万，未追回的1家（〔…〕县汉平中医医院）已通过司法程序进行起诉追款，涉及医保基金103.2万。