在区2026年深化医保基金管理突出问题整治突击战工作部署会上的讲话

在〔*〕区2026年深化医保基金管理突出问题整治突击战工作部署会上的讲话

同志们:

今天,区委、区政府决定召开这次全区深化医保基金管理突出问题整治突击战工作部署会,主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的决策部署,总结前一阶段工作成效,分析当前面临的严峻形势,全面部署启动〔*〕区2026年度的整治突击战。刚才,〔*〕同志通报了有关情况,〔*〕同志宣读了工作方案,内容详实,要求明确,各单位要认真抓好贯彻落实。下面,我再讲三点意见。

一、统一思想,提高站位,深刻认识深化整治突击战的极端重要性

医疗保障基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱",基金安全是医保工作的生命线,关系到广大群众的切身利益,关系到社会大局的和谐稳定。近年来,全区上下坚决贯彻上级决策部署,持续加大基金监管力度,取得了一定成效。但必须清醒地看到,当前医保基金监管形势依然严峻复杂,欺诈骗保行为呈现出专业化、隐蔽化、团伙化的新趋势,手段不断翻新,链条愈发成熟,对基金安全构成了严重威胁。将2026年确定为深化整治的"决战之年"和"攻坚之年",是基于当前形势的必然选择。打好这场突击战,意义重大,刻不容缓。

第一,这是践行"人民至上"理念、守护民生福祉的政治任务。医保基金的每一分钱,都承载着人民群众对健康生活的美好期盼。维护基金安全,就是守护人民群众的根本利益。放任欺诈骗保行为,就是对人民利益的漠视和侵害。根据国家医保局发布的数据,在过去的五年间,全国累计追回医保基金高达1200亿元,平均每天超过6500万元;仅在2025年,全国就追回医保基金342亿元,查处欺诈骗保机构1626家。这些触目惊心的数据,充分暴露了问题的严重性,也彰显了打击欺诈骗保的必要性和紧迫性。全区各级各部门必须站在讲政治、顾大局的高度,将思想和行动统一到区委、区政府的决策部署上来,以"零容忍"的态度,坚决向各类违法违规行为亮剑,用实际行动守护好人民群众的"救命钱"。

第二,这是应对风险挑战、维护基金安全的现实需要。随着医保制度改革的深化,基金支付范围不断扩大,基金收支压力持续增加。与此同时,欺诈骗保行为也进入了"道高一尺、魔高一丈"的对抗升级阶段。传统的监管方式已难以适应新形势的要求。一些不法分子利用信息不对称,通过虚假住院、高套分组、分解收费、倒卖"回流药"等多种方式,疯狂套取医保基金,严重侵蚀了基金安全。更有甚者,形成了跨区域、产业化的黑色利益链条。若不采取雷霆手段予以迎头痛击,势必动摇医保制度的根基。因此,必须发起一场声势浩大、力度空前的突击战,形成强大震慑,斩断利益链条,彻底扭转被动局面,筑牢基金安全的"防火墙"。

第三,这是推动治理体系现代化、促进医保事业高质量发展的内在要求。医保基金监管是医保治理体系的重要组成部分。监管能力的强弱,直接决定了医保制度的运行质效。开展整治突击战,不仅是解决当前突出问题的应急之举,更是推动监管制度化、规范化、常态化的治本之策。其核心目标在于通过深化整治与巩固成效,最终健全长效机制。要以此次突击战为契机,全面检视基金管理中存在的制度漏洞、监管盲区和技术短板,加快构建全方位、全流程、全环节的智能监控体系,推动监管模式从"人海战术"向"智能精准"转变,从被动处置向主动预防转变,从而提升医保治理体系和治理能力现代化水平,为全区医保事业持续健康发展提供坚实保障。

二、聚焦关键,靶向发力,精准把握深化整治突击战的核心任务

本次突击战,要坚持问题导向、目标导向、结果导向,紧盯重点领域、关键环节和主要对象,实施精准打击、靶向治疗,确保打得准、打得狠、打出实效。

第一,必须聚焦重点机构,实现监管全覆盖。要将全区所有定点医药机构,包括公立医院、民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、连锁药店、单体药店等,全部纳入监管视野,不留死角、不存盲区。要重点关注那些既往有违规记录、群众投诉举报较多、医疗费用增长异常、住院率畸高的机构。要对民营医疗机构和基层医疗机构的监管给予特别关注,严查其是否存在低标准入院、虚假诊疗、诱导住院等行为。对于定点零售药店,要严厉打击串换药品、耗材、物品,以及空刷、套刷医保卡等行为。

第二,必须聚焦重点行为,实施全链条打击。要以"零容忍"的态度,对各类欺诈骗保行为进行全方位、全链条的严厉打击。一要严查虚构医疗服务行为,重点打击虚假住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚开诊疗项目等行为。二要严查分解收费和超标准收费行为,杜绝将单个诊疗项目分解为多个项目重复收费,或超出政府指导价擅自定价收费的现象。三要严查过度诊疗行为,包括过度检查、过度用药、过度治疗以及提供不必要的医疗服务等,坚决纠正政策执行中的偏差。四要严查药品耗材领域违法违规行为,特别是要与公安、药监等部门联动,严厉打击倒卖"回流药"的黑色产业链,强化药品追溯码应用,确保药品来源可查、去向可追。

第三,必须聚焦重点人群,实施穿透式核查。监管不仅要对机构,更要对人。要加强对参保人员就医行为的分析,利用大数据模型筛查异常就医行为。一要重点核查短期内高频次就医、在多家医院辗转住院、异地就医费用异常增长等可疑人员。二要重点打击冒用他人医保凭证、利用虚假身份信息参保、将本人医保凭证交由他人冒名使用或套现等行为。三要加强对已故人员信息的比对核查,严厉打击冒用参保人员死亡信息套取医保基金的犯罪行为。四要加强对涉及第三方责任的医疗费用报销审核,杜绝将应由工伤保险、商业保险或第三方责任人承担的费用转嫁给医保基金的行为。

三、协同联动,综合施策,坚决打赢深化整治突击战的攻坚硬仗

打赢这场硬仗,是一项复杂的系统工程,必须强化系统思维,整合各方力量,运用多种手段,形成"组合拳"。

一要,在"严查重处"上再加压,始终保持零容忍的震慑力。要坚持"严"的主基调,将重拳出击贯穿突击战始终。要综合运用协议管理、行政处罚、刑事追责等多种手段,对查实的违法违规行为,依法依规从严、从重、从快处理。要加大案件公开曝光力度,查处一案、警示一片、教育一方,形成强大声势和有力震慑。要强化问题处置整改,对查出的问题,要建立台账、销号管理,确保整改到位。对于涉嫌职务犯罪的公职人员,要及时移送纪检监察机关,深挖彻查背后的利益输送和腐败问题。

二要,在"智能监管"上再提速,全面提升科技赋能的战斗力。要充分认识到,科技是新时代医保监管最锋利的武器。必须加快推动监管方式向数字化、智能化转型。要全面深化国家统一医保信息平台的应用,依托平台汇聚的海量数据,构建覆盖事前、事中、事后的全流程监管体系。要积极探索应用人工智能、大数据分析等前沿技术,建立健全"虚假住院"、"医保药品倒卖"、"异常高住院率"等大数据监管模型,实现对可疑行为的自动发现、精准锁定和智能预警。要借鉴威海市等地构建"1+2+N"智能监控体系的成功经验,不断完善本地化的智能审核规则库和知识库,让数据"跑路"代替人工"跑腿",让技术"站岗"弥补人力"短板",切实提升监管的精准性和效能。

三要,在"协同共治"上再深化,有效凝聚齐抓共管的向心力。基金