在医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年深化整治部署会上的讲话

在〔*〕医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年深化整治部署会上的讲话

同志们:

今天这次会议,是在"十四五"规划收官、"十五五"规划谋篇布局的关键时期召开的一次重要会议,主要任务是深入贯彻落实中央和省委关于医保基金监管工作的决策部署,全面总结2025年专项整治工作成效,分析研判当前形势任务,对2026年深化整治工作进行动员部署。刚才,〔*〕同志通报了2025年专项整治工作情况,对2026年工作进行了具体安排,协作机制部分成员单位和〔*〕县医保局作了交流发言,讲得都很好,希望大家相互学习借鉴。下面,我讲几点意见。

一、充分肯定2025年专项整治工作取得的显著成效

2025年是医保基金管理突出问题专项整治承上启下的关键之年。一年来,全市各级各相关部门坚决贯彻中央、省委和市委决策部署,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为,专项整治工作取得了阶段性明显成效。

一是基金监管高压态势持续巩固。全市各级医保部门始终保持基金监管高压严打态势,综合运用日常检查、智能监控、飞行检查等多种方式,织密织牢基金监管网络。据统计,2025年全市累计下发疑似违规数据380余万条,查处违规基金1195.85万元,有效遏制了医保基金违法违规行为的多发态势。各相关部门密切配合、协同作战,跨部门监管格局逐步形成,违法违规打击效应充分彰显。

二是案件查办质效显著提升。全市各级纪检监察机关与医保、公安、卫健、市场监管等部门建立健全行刑衔接机制,完善线索移送闭环,严肃查处了一批欺诈骗保典型案件。全年行政立案33起、处罚320余万元,曝光典型案例9起,形成了强有力的震慑效应。通过案件查办,既打击了违法违规行为,又教育警示了广大医药机构从业人员。

三是长效监管机制持续完善。全市积极推进医保基金监管制度体系建设,健全日常检查与专项检查相结合、智能监控与人工审核相补充的工作机制。智能审核规则全面启用,事前、事中、事后全流程监管体系初步建立,监管效能明显提升。同时,通过开展集中宣传月活动,广泛宣传医保基金监管政策法规,畅通举报投诉渠道,全社会共同维护基金安全的良好氛围逐步形成。

四是三医联动改革深入推进。全市持续深化医保支付方式改革,推进DRG支付方式改革落地见效,从源头上规范医疗服务行为。药品和医用耗材集中带量采购工作有序推进,全年组织医疗机构参与14个批次药品、13个批次医用耗材集采需求填报,有效降低了群众用药负担,压缩了欺诈骗保的空间。

在肯定成绩的同时,我们也必须清醒认识到,医保基金监管工作仍面临诸多挑战和问题。从外部环境看,欺诈骗保手段日益隐蔽化、专业化、团伙化,监管难度不断加大;从内部工作看,部分地区思想认识还不够到位,责任落实还不够有力,监管手段还不够丰富,长效机制还不够健全。对此,我们必须高度重视,切实加以解决。

二、深刻认识2026年深化整治工作的重大意义

2026年是医保基金集中整治攻坚决战之年,也是深化医保基金管理突出问题专项整治的关键之年。做好今年的工作,意义重大、影响深远。

从政治高度看,医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",事关人民群众切身利益,事关社会和谐稳定,事关党和政府形象。党的十八大以来,党中央、国务院高度重视医保基金安全工作,习近平总书记多次作出重要指示批示,强调要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,绝不让医保基金成为新的"唐僧肉"。我们必须从增强"四个意识"、坚定"四个自信"、做到"两个维护"的政治高度,深刻认识加强医保基金监管的重要性紧迫性,以坚定的政治担当抓好专项整治工作。

从民生角度看,医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保基金安全直接关系到医保制度的可持续发展,关系到人民群众的获得感、幸福感、安全感。当前,群众对医疗服务质量、医保待遇保障的期望越来越高,对欺诈骗保等侵害自身利益的行为深恶痛绝。我们必须坚持以人民为中心的发展思想,全力守护好群众的"看病钱""救命钱"。

从发展大局看,医保基金监管是深化医药卫生体制改革的重要内容,是推进健康中国建设的重要保障。当前,医保改革进入深水区,支付方式改革、药品耗材集采、门诊共济保障等重大改革任务深入推进,对基金监管提出了更高要求。我们必须把医保基金监管放在医疗保障事业高质量发展的大局中统筹谋划,以高水平监管保障高质量发展。

三、扎实推进2026年专项整治六大核心任务

2026年专项整治工作要紧扣思想认识、责任落实、问题整改、案件查办、系统施治、行风建设六大核心任务,强化部门协同、上下联动,全力打赢医保基金监管攻坚战。

(一)筑牢思想认识根基

思想是行动的先导。各级各相关部门要把提高思想认识作为专项整治的首要任务来抓。

一要深入学习领会习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神,把维护医保基金安全作为重要政治任务,切实增强做好专项整治工作的责任感使命感紧迫感。

二要正确认识当前医保基金监管面临的严峻形势,克服麻痹松懈思想和厌战情绪,保持清醒头脑,增强忧患意识,以永远在路上的执着抓好专项整治工作。

三要牢固树立底线思维和红线意识,充分认识欺诈骗保行为的严重危害性,以对党和人民高度负责的态度,坚决守护好医保基金安全。

(二)压实各方监管责任

责任落实是专项整治工作取得实效的根本保证。各级各相关部门要按照职责分工,切实扛起监管责任。

一要压实属地管理责任,各区县党委政府要把医保基金监管工作纳入重要议事日程,健全工作机制,配强工作力量,保障工作经费,形成齐抓共管的工作格局。

二要压实部门监管责任,医保部门要发挥牵头协调作用,强化日常监管和执法检查;卫生健康部门要加强医疗机构行业管理,规范医疗服务行为;市场监管部门要加强对药品流通领域的监管,严厉打击药品违法行为;公安机关要依法打击欺诈骗保犯罪活动;纪检监察机关要强化监督执纪问责,严肃查处党员干部和公职人员违纪违法问题。

三要压实医药机构主体责任,各定点医药机构要严格执行医保政策规定,健全内部管理制度,加强从业人员教育培训,从源头上防范欺诈骗保行为发生。

(三)狠抓问题整改落实

问题整改是检验专项整治成效的重要标尺。各级各相关部门要坚持问题导向,建立整改台账,实行销号管理。

一要全面梳理排查问题,对照国家和省飞行检查、审计监督、日常监管发现的问题,逐项建立问题清单,明确整改措施、整改时限和整改责任人。

二要实行闭环整改管理,对发现的问题要跟踪督办、限期整改、定期复查,确保问题整改见底清零,坚决防止问题整改流于形式、走过场。

三要建立整改长效机制,坚持举一反三、标本兼治,对普遍性、倾向性问题要从制度层面查找原因、堵塞漏洞,防止同类问题反复发生。

(四)严查欺诈骗保案件

案件查办是专项整治的核心环节。各级各相关部门要始终保持高压态势,严厉打击各类欺诈骗保行为。

一要聚焦重点领域严查严处,紧盯虚假住院、诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书、冒名就医等违法行为,依法依规从严从重处理。

二要聚焦重点行为精准打击,深入开展药品串换、回流药倒卖等专项整治行动,追根溯源、一查到底,坚决斩断非法利益链条。

三要提升案件查办质效,健全完善行刑衔接机制,强化部门协作配合,健全线索移送闭环,对涉嫌犯罪的坚决移送司法机关处理,形成有力震慑。

(五)强化系统施治效能

系统施治是提升监管效能的关键举措。各级各相关部门要注重从源头上治理、从根本上解决问题。

一要加快智慧监管平台建设,充分运用人工智能、大数据等现代信息技术,推进医保基金智能监控系统建设,实现对医疗服务行为的全流程、全链条、全时段智能监控,力争2026年底前70%以上定点医药机构接入事前提醒系统。

二要完善跨部门协作机制,健全医保、公安、卫健、市场监管等部门的信息共享、联合执法、案件移送等工作机制,形成监管合力,提升治理效能。

三要深化支付方式改革,持续推进DRG支付方式改革,完善医保总额预算管理,从源头上规范医疗服务行为,减少欺诈骗保的诱因和空间。

(六)持续深化行风建设

行风建设是专项整治的重要内容。各级各相关部门要把行风建设贯穿专项整治全过程。

一要加强医保系统干部队伍建设,强化政治教育和业务培训,提升干部职工