市医疗保障局党组关于市委上下联动“回头看”专项巡察集中整改进展情况的报告
〔*〕市医疗保障局党组关于市委上下联动"回头看"专项巡察集中整改进展情况的报告
根据市委巡察工作统一部署,2025年〔*〕月〔*〕日至〔*〕月〔*〕日,市委上下联动"回头看"专项巡察组对〔*〕市医疗保障局党组开展了专项巡察。2025年〔*〕月〔*〕日,市委上下联动"回头看"专项巡察组向〔*〕市医疗保障局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》《中国共产党党内监督条例》《〔*〕市关于进一步加强巡察整改和成果运用工作的通知》《〔*〕市巡察整改和成果运用责任清单(试行)》等有关规定,现将巡察整改进展情况报告如下。
一、提高政治站位,深化思想认识,牢牢把握巡察整改正确政治方向
局党组始终把巡察整改作为重大政治任务,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循,深学细悟习近平总书记关于巡视巡察、健康中国建设重要论述,全面落实习近平总书记视察时重要讲话精神,深刻把握"两个确立"决定性意义,不断增强"四个意识"、坚定"四个自信"、做到"两个维护",从政治高度统筹推进整改落实,层层压实整改责任、传导整改压力,推动巡察整改落地落细、见行见效。
(一)锚定政治属性,把巡察整改作为检验对党忠诚的政治工程。局党组深刻认识到抓好巡察整改是拥护"两个确立"、践行"两个维护"的直接政治检验,坚持把讲政治贯穿整改全过程、各环节。局主要负责同志主持召开巡察反馈大会并作表态发言,全面认领反馈问题、诚恳接受监督批评,郑重承诺从严从实、见底清零抓好整改。反馈会后立即组织召开巡察整改专题部署会,集中学习习近平总书记关于巡视整改重要指示精神、《中国共产党巡视工作条例》《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》《中共中央关于加强对"一把手"和领导班子监督的意见》《关于加强巡视整改和成果运用的意见》等党内法规文件,引导班子成员、各处室及局属单位负责人自觉把自身、岗位职责、医保工作全面摆进整改大局,夯实全员抓整改的思想根基。
(二)立足发展大局,把巡察整改作为推动医保提质增效的发展工程。局党组坚持以巡促改、以巡促治、以巡促建,把巡察整改与医保高质量发展一体谋划、一体推进,以点上问题整改带动全局工作提质增效。2025年医保基金管理突出问题专项整治工作成效显著,获评中央纪委专项工作优秀集体。全年全市累计追回违规医保基金16158.23万元,同比增长35.5%;立案查处医保行政处罚案件74件,较2024年增幅124%,累计追回资金5326.69万元,其中违规本金1722.82万元、行政罚金3303.87万元,以刚性监管筑牢基金安全防线。
(三)坚守民生导向,把巡察整改作为增进群众福祉的民心工程。局党组牢固树立以人民为中心的发展思想,将群众满意度作为衡量整改成效的核心标尺,聚焦"一老一小"参保服务、特殊困难群体兜底保障、全民参保扩面提质等民生重点攻坚整改,切实把整改成果转化为群众看得见、摸得着的医保实惠。一是优化"一老一小"一站式参保资助服务,2026年度完成全市60周岁以上特殊困难人员标识认定31437人、18周岁以下特殊困难群体标识认定24846人,覆盖孤儿、事实无人抚养儿童、低收入未成年人3918人、低收入老年人1440人,确保困难群众参保缴费及时足额享受参保资助政策。2026年"一老一小"参保人数较上年增长1.8万人,重点群体保障覆盖面持续扩大。二是抓实特殊困难群众的兜底保障。2025年下半年〔*〕累计摸排群众3.9万人,入户走访参保群众2087户,精准落实救助帮扶举措。三是常态化推进城乡居民医保参保扩面。2026年集中征缴期内,〔*〕城乡居民医保达288.35万人,较上一年度集中征缴期新增6万余人,超额完成年度参保目标,成为全省唯一在集中征缴期提前完成2026年度目标任务的地区。
二、强化组织统筹,压实整改链条,从严从实推进整改落地见效
局党组坚持全盘接收、全面整改、全程督办,统筹推进"当下改"与"长久立",构建闭环整改工作体系,把巡察整改工作纳入年度民主生活会重要内容,局党组班子成员对照巡察反馈问题深入自我检视、深刻剖析根源,严肃开展批评和自我批评,主动认领短板弱项、带头攻坚整改任务,切实将巡察整改成效转化为守护基金安全、提升群众医保获得感的务实举措。
(一)健全组织架构,构建三级联动责任体系。巡察意见反馈后,局党组第一时间召开党组扩大会议传达巡察反馈精神,深挖问题根源,破除"过关心态""松劲思想",坚决杜绝敷衍整改、纸面整改。迅速成立由局党组书记、局长任组长,局党组成员、副局长任副组长,各处室、局属单位主要负责人为成员的巡察整改工作领导小组,建立党组书记牵头总抓、班子分责、部门落实的三级闭环责任链条。党组书记履行整改第一责任人职责,牵头审定整改总体方案、协调整改堵点难点、督办重点整改事项;班子成员落实"一岗双责",分片督导分管领域整改工作;各责任处室及局属单位逐项认领问题任务,逐级传导整改压力,做到责任到人、任务到岗。
(二)细化整改举措,建立三张清单靶向施治。对照巡察反馈全部问题逐项梳理、深挖根源,先后召开3次党组巡察整改工作专题会议研究整改路径、细化整改举措、明确分工职责,同步建立问题清单、任务清单、责任清单,清晰列明每一项整改任务的落实举措、完成时限、分管领导、责任处室及具体责任人,印发《中共〔*〕市医疗保障局党组关于市委巡察反馈意见的整改落实方案》。方案严格对标"三个确保"要求,确保整改举措精准对应巡察反馈问题,确保整改措施量化可落地、成效可检验,确保巡察整改工作与医保事业发展规划、年度重点业务深度融合、互促共进。
(三)强化日常调度,全程督导整改落地见效。建立月度专题调度机制,由党组书记每月主持召开巡察整改调度会,听取各责任部门整改进展汇报,现场研判整改堵点、协调解决难点问题,保障各项整改任务按时间节点有序推进。巡察意见反馈以来,累计召开7次巡察整改专题调度会,动态跟踪整改进度、逐项销号管理,推动各项整改任务逐项落地落细。
(四)坚持标本兼治,推动整改举措常态长效。坚持标本兼治一体推进,既紧盯短期突出问题立行立改、见底清零,又深挖制度漏洞、监管短板、作风弱项,举一反三系统治理。将整改过程中行之有效的经验做法固化为长效制度,修订完善《〔*〕医疗保险基金财务制度》《〔*〕市医疗保障基金预决算内部控制规程》2项现有制度,新制定出台《〔*〕市职工和城乡居民医保基金运行情况分析与风险预警管理办法》《〔*〕市医疗保障局第三方人员管理制度》《〔*〕强化药品和医用耗材集中采购执行管理工作机制》等5项配套制度,从制度层面补齐监管短板,防范同类问题反弹回潮,推动巡察整改成果长效化、制度化。
三、坚持问题导向,精准靶向发力,全面落实巡察整改各项任务
(一)统筹推进历史遗留工作提质,夯实医保运行基础。持续对上一轮巡察反馈事项开展系统复盘与整改提升,实现存量问题清零、整改成果长效巩固。一是全面优化医保信息化标准化建设工作机制。围绕国家和省级医保信息标准化工作要求,明晰省级考核指标口径,建立定期调度工作机制,动态跟踪各项信息化指标提升。通过专项方案部署、分层级业务调度、医疗机构全覆盖指导,医保码全流程应用、电子处方上线、医保结算清单上传等核心指标实现大幅提升,2025年12月全市三级医疗机构医保码全流程应用占比从81.58%提升至100%,定点零售药店占比从41.78%提升到75.82%,三级医疗机构电子处方上线率从31.58%提升至65.85%,结算清单上传率从93.74%提升到99.84%,质控合格率达100%,各项信息化综合指标稳居全省前列。二是健全医保行政执法规范化管理体系。严格规范执法人员选派标准,配齐持证执法人员开展现场核查、定点机构准入考察、行政执法检查,加强对执法程序、执法主体和执法文书合规性监督。常态化组织全市医保执法干部开展法规培训,全面提升行政执法质量,2025年全年无行政复议和诉讼案件。全力推进协议处理和行政处罚复盘评查,对2023年以来全市协议处理、行政处罚案件全面起底复盘,协同用好协议处理与行政处罚,推动监管依据由协议为主逐步向协议监管和行政处罚并重转变,行政执法标准化、法治化水平持续提升。三是规范医保基金预决算全流程管理。修订《〔*〕市医疗保障基金预决算内部控制规程》,实现审核与编制分离管理,严格规范预算编制、审核、报批全流程,2026年市级医保基金预算已按法定程序完成报批,预算编制科学性和基金运行规范性明显提升,预决算审核管理能力进一步增强。四是规范党员档案党务管理工作。组织全局党务干部开展专题业务培训,全面梳理在职党员人事、党员档案,建立党员档案审查台账,完成档案问题规范整改,常态化对党员档案开展核查,持续规范党务基础工作。
(二)筑牢基金安全防控体系,健全全链条风险管控机制。
聚焦医保基金安全运行主线,从基金运行监测、大病保险资金管理、第三方人员管理等维度完善风险防控体系,全方位守住基金安全底线。一是健全医保基金运行监测分析体系。严格落实省医保局基金运行安全相关工作要求,依托9类48项指标常态化开展监测预警,健全指标预警闭环处置机制。持续改版升级基金运行分析报告,丰富区域疾病分析内容,规范统计口径,实现"一老一少"数据与国家标准统一。创新建立"十二月滚存结余"周监测、月复盘闭环管理模式。强化前瞻性研判,一方面率先开展老龄化对医保基金支出影响研究并形成专题报告,测算基金收支临界节点;另一方面开展城乡居民医保待遇政策调整影响测算,为基金长远风险防控提供数据支撑。二是规范大病保险基金财务计息管理。严格落实《社会保险基金财务制度》要求,推动大病保险基金持续健康发展。组织全市10个区(市、县)对开设的60个医保基金收支专户开展全面排查,全市医保基金账户活期存款结息利率均符合优惠利率规定。修订《〔*〕医疗保险基金财务制度》,常态化开展基金财务业务培训,保障医保基金保值增值。三是完善第三方派驻人员管理机制。出台第三方人员管理制度,配套用工备案、纪律承诺、年度评议标准化工作表单,对第三方派驻工作人员实行统一备案、年度考核、双向反馈管理,构建双方共管、全程监管的闭环管理模式,有效防范数据管理、资金审核风险。
(三)完善医保基金监管体系,持续规范两定机构经营服务行为。构建事前预警、事中监控、事后核查、联合惩戒一体化基金监管体系,统筹推进定点医疗机构、定点零售药店常态化监管,推动协议管理与行政处罚协同发力。一是健全前端智能监控与跨部门数据共享机制。全市二级及以上定点医疗机构全部接入医保智能监控事前提醒模块,实时预警不合理诊疗行为,补齐事前提醒流程短板;打通公安、民政、卫健等部门数据共享通道,在全省率先完成医保信息系统与省数据共享交换平台数据共享,每日自动在省数据共享交换平台获取信息进行比对,降低医保基金多用、冒用风险。二是落实局领导分片包干区县督导机制。2025年度局领导班子成员下沉区县调研指导、现场督导46次,手把手指导基层提升问题排查、线索研判和移送上报能力,推动问题线索应移尽移、应报尽报。三是健全医药机构信用管理评价机制。对全市医药机构实施信用管理,正式评价A级5318家、B级67家、C级2家、D级2家、E级4家,评级为E级医药机构纳入医保失信联合惩戒,并进行公开曝光。四是完善定点零售药店协议签订与专项整治机制。开展定点医药机构2025年度服务协议集中签订工作,完成3261家定点零售药店、797家定点医疗机构协议签订,对未签订协议的160家定点医药机构予以终止协议处理。持续开展定点药店专项整治,重点规范执业药师在岗、处方药销售、人脸识别监控设备使用、医保标识设置等经营行为,已对19家涉及药师挂证的定点药店依法依规进行协议处理,根据市药监部门移交的许可证注销疑点数据,依法解除38家定点零售药店服务协议,对26家违反医保协议的定点药店,严格按照协议条款予以处理,定点零售药店经营秩序持续规范。五是优化协议监管与行政处罚协同机制。2025年,结合〔*〕医保基金监管工作实际,聚焦线索集中的定点医药机构、聚焦骨科等重点领域、聚焦中央关注、巡察、审计发现、群众反映强烈以及倒卖回流药、利用虚假慈善住院等突出问题,组织开展自查自纠复核、"百日行动""四个严查"、重点领域、重点举报投诉案件、大数据疑点线索等开展多轮次检查,累计查处违法违规医药机构3034家,解除医保协议276家,全市共追回违法违规使用医保基金16158.23万元。2025年全市医保部门办理行政处罚案件74件,追回金额5326.69万元,行政立案数、处罚金额较上一年度大幅提升。
(四)深化医疗保障改革,充分发挥医保杠杆调控作用。统筹推进DIP支付方式改革、紧密型县域医共体建设、药品耗材集中带量采购、"15分钟医保服务圈"建设,持续释放医保改革惠民效能。一是推动DIP支付方式改革工作全面落地。2025年12月1日起,〔*〕统筹区开通住院的247家一级及以下医疗机构的住院费用全部纳入DIP实际付费,组织基层医疗机构开展专项培训,搭建线上质控答疑工作群,实时解决基层病案填报、结算运行堵点,按期完成省级支付方式改革全覆盖工作目标。二是协同推进紧密型县域医共体建设。健全因素法医共体医保基金总额预算体系,围绕优化资源配置、控制医疗费用无序增长、提升医疗服务质量、促进分级诊疗和完善健康管理等核心目标,基于历史数据分析并充分考虑地区参保人群数量、基金筹集水平、基金历史支出趋势、地区人口年龄结构、地区疾病谱和医保政策调整等影响因素,科学设计预算编制算法,在保障基金安全可控基础上确认每年度各区(市、县)的医共体医保付费总额。完善医共体医保基金运行使用监测指标,对14个重点监测指标设置预警阈值并管理,及时锁定运行过程中指标异常数据,实现精准分析预警,定期向各支付方式改革县医保、卫生健康部门和医共体发布运行监测报告,防范风险隐患,确保基金安全。2025年,5个改革县在控制费用增长、提高效益以及精准分配医疗资源方面取得一定成效。人均医疗总费用降至2569.23元,较2024年同期降低4.87%;患者平均个人自付费用减少至948.93元,降幅达3.95%。医保基金使用效率进一步提高,统筹基金支出降至156153.45万元,较去年减少6208.06万元,降低3.82%。就医结构更趋合理,门诊住院人次比从22.24:1优化至25.42:1,较去年同期提升14.32%。分级诊疗制度得到进一步落实,低标准住院现象显著减少,患者住院时间成本降低。三是规范药品医用耗材集中带量采购全流程管理。与市卫健局联合出台《市医保局市卫生健康局关于印发〈〔*〕强化药品和医用耗材集中采购执行管理工作机制〉的通知》,细化医疗机构报量标准、问题核查处置、协议处理工作流程。通过详细指导区(市、县)医保局和医疗机构报量工作,全市集采任务完成情况成效显著,2025年7月-2026年4月期间,国家集采药品168个品种,100%完成;医用耗材国家集采组织,省际联盟26类均完成集采任务。四是持续推进"15分钟医保服务圈"建设提质升级。制定专项整改提升方案,推动7项高频医保业务下沉基层,打通线上线下办理渠道、实现全域通办。组织全市各级医保经办机构开展医保政策、业务系统实操专题培训,统一制作标准化培训资料下发至各基层服务站点,加强对基层医保经办人员全员培训,切实强化基层经办人员业务素养与实操水平。同步从严规范集采药品配送管理,针对基层医疗机构反馈药品配送不及时、供货不足等问题,主动联动药品生产、配送企业会商协调,动态化解供药堵点,稳定药品供应保障,切实保障群众就近看病购药便捷需求。
(五)精准推进参保扩面提质,巩固拓展全民参保成效。坚持以民生保障为核心,扎实推进医保参保扩面提质工作,精准落实各项医保惠民政策,切实筑牢城乡居民医疗保障防线。一是夯实数据底座,精准推进全员参保。常态化推进医保"一人一档"数据库建设,依托精准数据摸清参保底数、补齐参保短板。2025年11月,召开全市经办机构居民参保征缴工作调度会,对医保"一人一档"数据库的使用进行培训,精准开展参保扩面工作,截至2026年2月底,〔*〕城乡居民参保288.35万人,超额完成年度参保目标任务,较去年集中征缴期增长6万余人,成为全省唯一且提前在集中征缴期完成2026年度目标任务的地区。二是聚焦重点群体,精准落实参保资助。严格落实国家、省医保局"呵护'小的'、照顾'老的'"部署要求,联动民政、农业农村、卫健等部门交换2026年特殊人群全量数据,做好"一老一小"的一站式参保资助工作,完成全市60岁以上特殊人员标识认定31437人,18岁以下特殊人员标识认定24846人,确保特殊困难人员在缴纳2026年居民医保费用时及时享受全额或差额资助参保,"一老一小"较上年参保增长1.8万人,重点群体医保保障覆盖面持续拓宽。持续深化"出生一件事"联办,持续用好新生儿明细数据,在〔*〕医保app、微信公众号等公共服务渠道提供参保登记、证件变更等业务办理渠道,在医疗机构设置"碰一碰"自助参保登记,推动"出生一件事"联办工作,落实参保长效机制新生儿出生当年未参保的次年参保不设等待期,鼓励新生儿参保,2026年集中征缴期开始后,新生儿参保缴费16169人。三是加大政策宣传力度,营造全民参保氛围。围绕"中国医保一生守护"宣传主题,扎实开展全民医保集中宣传月活动,创新推行"全面覆盖+精准滴灌"的宣传模式。针对普通群众、新生儿、在校大学生、老年人等不同群体,精准定制宣传素材,累计印制下发各类医保宣传海报4万份、宣传折页100万份,全面投放至各级医保经办窗口、党群服务中心、定点医药机构、人员密集公共场所等重点区域,全方位、多角度普及医保参保政策,提升群众政策知晓率和参保积极性,稳步推动参保扩面工作走深走实。
(六)抓实民生待遇落地见效,充分释放医保政策惠民红利。聚焦特殊群体兜底保障、待遇政策体系完善、经办服务规范提质核心任务,补短板、强机制
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