县医保局2024年工作总结及2025年工作计划

县医保局2024年工作总结及2025年工作计划

2024年，医保局在县委、县政府的正确领导下，在市医保局的精心指导下，紧紧围绕医保工作目标，全面落实各项医保政策，不断提高医保管理服务水平，现将2024年工作开展情况汇报如下：

一、主要工作开展情况

（一）医保参保扩面提质增效。坚持"早谋划、早部署、早行动"，全面落实医保政策，全力推动基本医疗保险参保扩面工作提质增效。截至目前，我区城乡居民基本医疗保险参保〔*〕人，完成市下达任务数的〔*〕％，超额完成市下达任务数。

（二）医保待遇保障持续优化。医保待遇水平稳步提升。全面落实职工医保门诊共济保障机制，稳步提高基本医保待遇保障水平。截至目前，城乡居民住院报销〔*〕人次，医保基金支付〔*〕万元，政策范围内报销比例为〔*〕％；职工住院报销〔*〕人次，医保基金支付〔*〕万元，政策范围内报销比例为〔*〕％；城乡居民门诊统筹报销〔*〕人次，医保基金支付〔*〕万元；职工门诊统筹报销〔*〕人次，医保基金支付〔*〕万元；门诊特殊慢性病报销〔*〕人次，医保基金支付〔*〕万元；生育保险报销〔*〕人次，医保基金支付〔*〕万元。

（三）医保服务效能显著提升。医保服务体系持续健全。大力推进医保经办服务下沉，积极构建"15分钟医保服务圈"，在全区所有乡镇（街道）、村（社区）设立医保服务站（点），切实打通医保服务"最后一公里"。截至目前，全区已建成医保服务站〔*〕个、医保服务点〔*〕个。医保服务质量持续提升。以"医保服务示范点"创建为契机，持续提升医保服务质量和水平。截至目前，我区已成功创建省级医保服务示范点〔*〕个、市级医保服务示范点〔*〕个。医保服务效能持续增强。持续优化医保经办服务流程，积极推进"一网通办""一窗通办""一事联办"，切实为参保群众提供更加便捷、高效、优质的医保服务。截至目前，全区医保窗口共受理业务〔*〕件，办结〔*〕件，办结率为〔*〕％。

（四）基金监管效能显著。以"零容忍"的态度打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。截至目前，开展专项检查〔*〕次，检查定点医疗机构〔*〕家，检查覆盖率达〔*〕％，处理定点医疗机构〔*〕家，追回医保基金〔*〕万元，行政罚款〔*〕万元。截至目前，全县共检查定点医药机构〔*〕家次，其中：定点医疗机构〔*〕家次，定点零售药店〔*〕家次，发现问题〔*〕个，已全部整改到位。

（五）支付方式改革作用明显。一是成立工作领导小组，明确职责分工，建立工作协调机制，加强部门间的协作配合。二是组织召开专题会议，学习传达国家、省、市医保局关于〔*〕IP支付改革相关文件精神，安排部署我县〔*〕IP支付改革工作。三是加强业务培训，组织定点医疗机构相关人员参加省、市医保局举办的〔*〕IP支付改革业务培训班，提高业务水平。四是建立〔*〕IP支付改革工作督导机制，定期对定点医疗机构〔*〕IP支付改革工作开展情况进行督导检查，及时发现问题，及时整改落实。

二、存在的问题

（一）医保基金监管难度大。一是部分定点医疗机构存在过度医疗、分解住院等违规行为，二是部分定点零售药店存在串换药品、刷卡套现等违规行为。

（二）医保政策宣传不到位。一是部分参保群众对医保政策了解不够，二是