市-芒市医疗保障局2019年上半年工作总结

芒市医疗保障局2019年上半年工作总结

芒市医疗保障工作在市委市政府的坚强领导下，在上级业务部门的精心指导下，认真按照2019年州、市医疗保障工作的部署安排，带领全局干部职工齐心协力，统筹兼顾，突出重点，真抓实干，各项工作成效明显，现将上半年工作总结汇报如下。

一、主要工作开展情况

（一）提高政治站位，强化组织领导，按时按质完成机构改革。

1.稳定干部思想。3月17日上午，芒市医疗保障局正式挂牌成立，新成立后将承担市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展和改革发展局药品和医疗服务价格管理职责，市民政局医疗救助职责等相关工作职能。成立后及时对全局干部职工传达了机构改革的重要意义，及时关注干部职工思想动态，每位干部职工做到了服从组织安排，讲政治、顾大局、积极拥护改革、支持改革、参与改革，有效确保思想不乱、队伍不散、干劲不减。

2.明确职责任务。为保障各项工作的顺利开展，结合单位工作实际，一是明确班子成员分工，坚持便于开展工作的原则，充分考虑领导班子成员个人特长、工作经历，实行分工负责制，各司其责，相互支持，相互配合，密切协调，达到思想上同心，目标上同向，行动上同步，做到分工不分家。二是制定了《芒市医疗保障局职能配置内设机构和人员编制规定》，按照不同的工作职责内设股所级三个，分别是办公室、待遇保障和医药服务管理股、医疗保险管理中心，并择优任命了相关负责人，为今后各项工作的开展奠定了组织保障。

3.工作平稳过渡。组建医疗保障局对持续优化医疗卫生资源配置，有效提高医保制度运行效率，推动"三医联动"改革，促进医保公平可持续发展的重要意义。成立后充分发挥敢拼、敢为、敢担当的精神及时破解办公条件受限的问题，及时完成干部职工相互融合的问题，及时解决工作更替的问题，保持了工作和政策的连续性、稳定性，相关工作平稳衔接。

（二）围绕目标任务，狠抓工作落实，扎实推进医疗保障工作的落实。

1.挖潜扩面着力推进基本医疗保险参保覆盖面。芒市聚焦"基本医疗有保障"的目标，以"乡镇为单位，参保率到达98%以上，不低于上一年度的参保缴费人数，建档立卡贫困人员参保率必须达100%"为工作要求，通过市、乡、村、组四级联动，市级医保经办机构人员、乡镇包组干部、村委会干部、乡镇卫生院工作人员、村医、驻村工作队、挂钩帮扶工作人员，逐户逐人排查核实，认真推进城乡居民基本医疗保险筹资缴费工作的落实。目前，全市参加基本医疗保险36.42万人，其中：城镇职工2.76万人，城乡居民33.66万人；参加生育保险17827人。征收城镇职工保险基金1403.84万元，支付医疗保险待遇2088.1万元，享受待遇6429人次；征收生育保险基金0.717万元，支付生育待遇146.99万元，享受待遇101人次。征收城乡居民保险基金7406.87万元，支付医疗保险待遇12839.72万元，享受待遇177626人次。

2.加强监管着力保障基本医疗保险基金安全。医保基金是老百姓的"救命钱"，守好这些"救命钱"，是当前最重要的工作

任务之一。一是按照州市责任分片管理的要求，5月30日对27家定点医疗机构、70余家定点零售药店签订服务协议，明确各自工作职责要求，加强了对医保定点医疗机构、定点零售药店的管理。二是为严厉打击欺诈骗取医保基金行为，有效整顿和规范医疗保障运行秩序，切实维护医保基金安全，结合州、市等相关工作，在芒市街心花园、芒市广场开展宣传4次，发放宣传材料2000余份。三是联合卫生健康局，正在开展为期一个月的扶贫领域医疗费用核查，进一步加强医疗基金的监管，严格控制不合理费用支出，提高基金使用效率。

3.统筹兼顾圆满完成门诊特殊疾病申报认定及年度审验工作。根据德宏州《门诊特殊病慢性病管理暂行办法》精神，开展了对特殊慢性病申报认定及年度审验工作，完成职工慢特病4262人及城乡居民慢特病10259人（原新农合8621人）待遇享受人员的年度审验及审批工作；2019年共受理慢性病、特殊病申报职工151人，审批145人，不达标6人；居民申报448人，审批430人，不达标18人。

4.优化措施着力提高医疗保障的便民服务能力。按照"参保要应保尽保、基本医保要到位、大病保险要倾斜、医疗救助要做牢、医疗成本要控制、经办服务要便民"的工作原则，立足基本医保、大病保险、医疗救助等现有制度功能，精准施策，不折不扣落实医疗保障待遇。一是优化服务流程。根据《德宏州人力资源和社会保障局德宏州民政局德宏州财政局德宏州卫生计生委员会转发关于健康扶贫实施"一站式"结算相关文件的通知》（德人社〔2017〕324号）要求，市域内27个定点医疗机构实行"一站式"结算，实现基本医保、大病保险、医疗救助等"一站式、一单式"即时结报，定点医疗机构对各类报销补偿资金统一进行垫付，患者只需缴清个人自付费用，有效减轻了就医压力。二是通过政务服务政策宣传平台、手机短信及深入企业宣传等媒介及时向社会公开职能职责、办事程序、最新医保政策和标准、服务承诺，切实履职，自觉接受社会和群众监督。

5.扎实推进医疗保障扶贫工作的落实。一是贫困人员参保100%全覆盖。截止2019年5月份，芒市共落实建档立卡贫困人员参保缴费25392人（新识别对象42人,5月份待识别5人，死亡1人，外嫁1人），按筹资标准为220元/人、年(个人自付40元/人、年，财政助缴180元/人、年)，进行了助缴参保，基本医疗保险、大病保险实现了100%全覆盖。2019年1-5月动态调整新识别237人，正在积极落实中。二是门诊待遇倾斜。一般诊疗费个人自付部分由基本医保全额报销；普通门诊基本医保年度最高报销限额比普通居民提高5个百分点。对高血压Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症等28种疾病，门诊政策范围内医疗费用报销比例提高到80%。2019年1-5月建档立卡贫困人口享受普通门诊报销47986人次、总费用243.07万元、统筹支付117.89万元、报销比例为48.49%；享受28种门诊特慢病报销981人次、总费用19.43万元、政策范围内费用19.38万元、统筹支付16.52万元、政策范围内报销比例为85.24%。三是住院待遇倾斜。建档立卡贫困人口在州内乡镇一级医疗卫生机构住院免起付线，其余医疗机构设起付线，其中县级医疗机构（二级医院）400元、州级医疗机构（三级医院）800元、省级及省外（三级医院）1200元。政策范围内住院费用报销比例比普通居民高5－20个百分点，其中乡镇卫生院住院报销比例95%。二级医疗机构住院报销比例由90%调整为85%，在三级医疗机构住院报销比例由75%调整为70%（2018年11月1日执行）。2019年1-5月份建档立卡住院3037人，住院费用1148.14万元，基本医保报销880.78万元，大病保险37.05万元，医疗救助46.60万元，兜底保障76.45万,政策范围内费用1124.02万元。三是大病保险政策倾斜。建档立卡贫困人口大病保险报销起付线比普通人群降低50%，由5000元降低至2500元，年度报销限额提高50%，从15万元提高到22.5万元，政策范围内赔付比例比其他城乡居民提高10－20个百分点，其中，起付线（含起付线）5万元赔付70%、5万元以上（含5万元）赔付80%。四是调整医疗救助比例和封顶线。建档立卡贫困人口的住院救助和重特大疾病医疗救助不设起付线，住院救助和重特大疾病医疗救助年度累计救助封顶线不低于10万元。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保报销、大病保险赔付后达不到90%的，通过医疗救助补助到90%（2018年11月1日执行），其中医疗救助比例为75%，年救助封顶线为每人每年3万元；重特大疾病医疗救助比例为60%，年度累计封顶线为每人每年15万元；对城乡居民医疗保险用药目录范围外的必需费用，重特大疾病救助再按自付总费用的50%进行救助，确保建档立卡贫困人口医疗救助实现100%全覆盖。2019年1-5月份"一站式"医疗救助建档立卡户人数1310人，医疗救助资金须赔付46.41万元，其中：已赔付33.52万元，剩余资金将在医保局新帐户申请完成后赔付）。五是建立医疗费用兜底保障机制。制定《芒市医疗费用兜底保障机制实施方案》，于2017年12月设立建档立卡贫困人口医疗费用兜底保障资金专户，建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助后，符合转诊转院规范住院治疗费用实际比例仍达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分，纳入政府兜底保障。截止2019年1-5月份建档立卡住院3037人，住院总费用1148.14万元，政策范围内费用1124.02万元，基本医保报销880.78万元，大病保险37.05万元，医疗救助46.60万元，兜底保障76.45万。

6.深化医保支付方式改革，落实医保分级诊疗制度。一是为有效控制医疗机构费用的不合理增长，提高参保人员的受益度，减轻群众就医负担，推进以总额预付为主，按病种付费、按项目付费的多元复合式医疗保障支付方式，根据《德宏州2019年度城乡居民基本医疗保险总额包干实施方案》文件精神，全面推行全市住院总额付费包干和门诊总额付费包干两种支付方式改革二是为严格执行分级诊疗制度，制定下发了《芒市医疗保障局关于完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知》，按照"急慢分治，基层首诊，双向转诊，上下联动"的原则，严格落实分级诊疗制度，未办理转诊转院手续，直接到县级医院住院的降低5%的报销比例，直接到州级医院住院的，降低10%的报销比例。

（三）强化政治建设，筑劳思想防线，全力推进党风廉政建设进一步落实

1.加强组织领导，层层落实"两个责任"。一是建立健全党风廉政建设和反腐败工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，各股室相关责任人为成员，确保党风廉政建设和反腐败斗争工作有人管，有人抓，形成一级抓一级，层层抓落实的良好工作局面，现签订党风廉政责任书4份。二是单位主要领导对党风廉政建设工作负总责，履行"第一责任人"的职责，对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重要环节亲自协调；班子其他成员根据工作分工，对职责范围内的党风廉政建设负"直接领导责任"，并认真履行"直接责任人"的职责，实施"一岗双责"，将党风廉政建设自觉融入到平常业务工作之中，与之同研究、同部署、同落实、同检查。三是定期召开班子会，研究责任落实情况，把党风廉政建设各项要求贯穿到工作中，定好权力单、控好风险点、管好关键岗，确保工作进行到哪里，党风廉政建设就跟进到哪里，注重抓常抓细抓早，做到失责必问、问责必严，做到真管真严、敢管敢严、长管长严。

2.加强学习教育，牢固构筑思想防线。一是将"两学一做"学习教育活动与"三会一课"有机结合，深入学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，学习掌握《准则》基本精神和《条例》基本要求，牢固树立"四个意识"，坚定"四个自信"，坚决做到"两个维护"。二是多渠道宣传解读监督执纪"四种形态"，引导党员干部充分认识"四种形态"的丰富内涵和根本要求，不断增强自我净化、自我完善、自我革新、自我提高的能力，永葆忠诚干净担当的政治本色。三是严肃党内政治生活。认真落实"三会一课"、民主生活会、领导干部双重组织生活等制度，开展批评和自我批评，让咬耳扯袖、红脸出汗成为常态。四是开展警示教育。坚持逢会强调提醒，组织干部观看《清风云南--迷途难返的"头人"》等廉政警示教育片，撰写心得体会20余篇，增强拒腐防变的自觉性。

3.抓实多措并举，全面推进作风建设。作风建设，重在长效，以经常抓的韧劲、长期抓的耐心，持续抓好中央八项规定等条规禁令的贯彻落实。一是持续纠正"四风"问题。紧盯"四风"问题新形势新动向，进一步健全监督机制，畅通反映渠道。通过专题教育、专项督查、明查暗访、来信来访等形式，围绕重要节假日抓好监督，围绕生日、婚丧嫁娶操办日抓好监督，抓住"四风"具体问题，发现一个解决一个，坚决防止"四风"问题反弹回潮。二是完善作风改进常态化制度。认真执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》、《中国共产党党内监督条例》，建立健全并严格执行公务接待、会议活动、服务承诺等方面的具体制度，严禁超标准接待，降低行政运行成本。三是加强党员干部日常行为的管理，通过实时追踪、适时督察、严格考核、反逼问效，及时发现和查纠工作中敷衍塞责、推诿扯皮、庸懒散拖等突出问题，维护良好形象。四是深入学习领会习近平总书记关于脱贫工作的重要论述，严格履行脱贫攻坚主体责任、监管责任，带领全局干部职工遍访2次扎实开展帮扶活动。开展扫黑除恶宣传2次，推进扫黑除恶工作常态化、长效化。

4.坚守责任担当，强化执纪问责。一是强化党的纪律监督检查。严格党的政治纪律，决不允许上有政策、下有对策，有令不行、有禁不止。严格组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律和生活纪律，坚决纠正自由主义、好人主义等现象，铁面执纪，确保纪律严肃性。二是强化重点工作的检查督办。对市委、市政府确立的重点工作及时提醒催办，早办早结，加强落实执行班子会议决定检查督办，加大对干部个人重大事项报告日常监管。三是强化日常工作生活监督。发扬钉钉子精神，一个节点一个节点的坚守，对上班迟到早退、上网购物、炒股、看视频、工作推诿扯皮、慢作为、不作为等违规违纪现象，利用微信群等平台，向全局干部职工发送作风信息，视情节轻重给予提醒或教育批评。四是建立谈心谈话制度，班子成员与分管股室主要负责人、股室主要负责人与成员要开展经常性谈心谈话，了解掌握干部个人的思想动态、精神状态、生活状况，充分利用个别谈话等方式，对苗头性、倾向性问题早打招呼早处理，防止小问题变成大问题,确保全局干部会干事、干成事、不出事。

（四）坚守责任担当，认真做好整改，深入推进脱贫攻坚工作的落实。

1.脱贫攻坚成效考核存在问题的整改情况。2018年，云南省人民政府开展脱贫攻坚成效考核工作中，发现芒市在执行健康扶贫政策有偏差，贫困户住院报销比例偏高，存在过度保障问题。市委、政府针对存在问题，结合实际，认真整改，严格执行《云南省健康扶贫30条措施》《德宏州健康扶贫领导小组关于进一步规范健康扶贫工作的通知》（德健扶发〔2018〕1号）及《德宏州健康扶贫领导小组关于进一步规范健康扶贫工作的补充通知》（德健扶发〔2018〕2号）文件精神，住院待遇倾斜、医疗救助封顶线、住院免起付线范围调整成与省定标准一致。

2.中央第十二巡视组对云南开展脱贫攻坚专项巡视存在问题的整改情况。中央第十二巡视组对云南开展脱贫攻坚专项巡视工作中，发现芒市人民政府在落实医疗保障政策中存在拔高退出标准，把国家要求个人应缴纳40元城乡居民个人应缴保费，由财政全部代缴的情况，针对存在问题，结合工作实际，进行了认真整改，并按要求完成了全市建档立卡个人应缴40元保费的补收工作，实现了基本医疗保险、大病保险100%全覆盖。

3.以"户户清"回头看和"夏季攻势"行动为抓手,组织全体干部遍访2次，要求帮扶干部到结对帮扶贫困户家中开展"户户清"回头看行动，全面做到贫困对象家底、致贫原因、帮扶措施、投入产出、帮扶责任、脱贫时序"六清"。并按照"缺什么?补什么"原则，着力解决"眼球贫困问题"，用真心、扶真贫，帮助带动贫困户发展持续稳定增收的产业。

二、存在问题

芒市医疗保障局成立3月以来，全局干部职工以实际行动践

行并支持机构改革工作，思想上服从组织安排，工作上积极主动，落实并完成了各自工作责任，确实做到了医保的队伍思想不乱、工作不断、干劲不减，做到事合、编合、心合、力合，相关工作平稳衔接，但是也存在一些不容忽视的问题。

（一）工作经费保障有待加强。新部门的成立需要涉及办公设备的配备、办公用品的采购，截止6月底尚未有任何经费拨付。为保障工作的顺利运转，经局主要领导与其他市直相关部门协商后将其部门暂闲置不用的办公设备（办公桌椅、电脑）划转我局使用，但仍无法满足今后落实各项工作的需要，急需再配备会议桌、打复印机、档案柜等办公设施。

（二）工作整合力度有待提升。一方面划转的人员由原三

部门组建而成，在业务的相互融合学习上还需要一段过渡时间。另一方面原划转人员在需要完成原有既定工作任务时，还需抽出一部分从事行政工作事务，例如党建、驻村等相关工作，现在人员编制相对不足，部分干部身兼数职，甚至部分工作岗位需要公益性人员进行补充，工作开展起来在质上难有一个较大提升。

（三）政策宣传还有差距。医务人员和群众对政策的知晓率

还有待提高，尤其是临床医生对病人的政策告知还需要重点加强。通过入户访谈，个别贫困户因未按要求逐级转诊，造成不能按照建档立卡贫困人口享受待遇，给此类家庭造成沉重的经济负担，可能造成因病返贫。

（四）部门间协调需要加强。一是城乡居民征缴职能划转税务后，针对城乡居民参保缴费过程中出现的各种问题需要进一步沟通才能确保2020年城乡居民基本医疗保险筹资缴费工作任务的完成。二是需进一步加强卫健、公安、市场监管等部门共同加大对基金的监管力度。

三、下步工作计划

2019年的下半年，我们将认清肩上的重担，理清工作思路，调整工作重点，确实采取措施，多谋实干，开拓进取，进一步落实好2019年各项工作目标任务，落实好城乡居民职能划转、总额预付及按病种付费等两种付费方式改革，加快推进智慧医疗平台建设，不断强化基金监管，用改革促发展的思维模式，认真解决工作中出现的新情况、新问题，明确工作内容，积极推进医疗保障扶贫工作及各项工作任务的落实，努力完成上级下达的各项工作任务。