在县2026年全县医疗保障暨党风廉政建设工作会议上的讲话

在〔*〕县2026年全县医疗保障暨党风廉政建设工作会议上的讲话

同志们:

今天,我们召开全县医疗保障暨党风廉政建设工作会议,主要任务是深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,全面落实省、市医疗保障工作会议精神,总结回顾2025年工作成效,分析研判当前形势任务,安排部署2026年重点任务,动员全县医保系统进一步凝心聚力、真抓实干,奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面。刚才,书面传达了省、市医疗保障工作会议精神及医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议精神,县医保局负责同志对去年工作进行了全面总结,对今年工作作了具体安排,我完全同意,希望大家认真抓好贯彻落实。

一、充分肯定成绩,坚定推动医疗保障事业高质量发展的信心决心

2025年,是全县医疗保障事业发展进程中极不平凡的一年。全县医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和省、市工作要求,紧紧围绕县委、县政府中心工作,聚焦人民群众医疗保障需求,攻坚克难、砥砺奋进,各项工作取得了显著成效。

参保扩面扎实推进。全县参保人数稳步增长,参保覆盖面持续扩大。截至2025年底,全县参保人数达到〔*〕万人,参保完成率达到〔*〕%以上,超额完成省市下达的目标任务。我们持续加大参保宣传动员力度,深入开展全民参保计划,做到应保尽保、应参尽参,医保基金池不断壮大,为医保基金平稳安全运行筑牢了坚实根基。

基金监管持续强化。我们始终把维护医保基金安全作为首要政治任务,深入开展打击欺诈骗保专项治理行动,持续加大监督检查力度,全覆盖检查定点医药机构,严肃查处违法违规行为。全年追回违规基金〔*〕万元,暂停医保服务协议〔*〕家,解除医保服务协议〔*〕家,有效震慑了欺诈骗保行为,切实守护了人民群众的"救命钱"。

支付方式改革纵深推进。严格落实医保基金双控预算管理,全面推进DIP支付方式改革,县域医共体标准化、规范化建设取得积极进展。通过改革,医疗机构主动控费意识明显增强,医疗服务行为更加规范,医保基金使用效益不断提升,实现了医保基金科学配置、高效使用。

经办服务能力明显提升。深入推进医保经办服务标准化、规范化、便捷化建设,持续优化服务流程,压缩办理时限,推进"一站式"结算、"一窗口"办理、"一单制"结算。医保电子凭证激活使用率大幅提升,群众就医结算更加便捷,人民群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。

在肯定成绩的同时,我们也要清醒认识到,当前医疗保障工作还存在一些短板弱项。一是医保基金监管形势依然严峻,欺诈骗保行为时有发生,监管力量和监管手段还不能完全适应新形势新要求。二是分级诊疗制度落实还不够到位,县外转诊率偏高,医保基金支出结构不够合理。三是部分医疗机构诊疗行为不够规范,低标准入院、违规收治等问题不同程度存在。四是医保政策宣传还不够深入,部分群众对医保政策了解不够全面,参保续保的主动性有待进一步提高。对于这些问题,我们必须高度重视,采取有力措施,切实加以解决。

二、准确把握形势,切实增强做好医疗保障工作的责任感紧迫感

2026年是"十五五"规划开局之年,做好医疗保障工作意义重大、责任重大。我们要准确把握当前医疗保障工作面临的新形势新任务,进一步增强做好工作的责任感和紧迫感。

从宏观形势看,党中央、国务院高度重视医疗保障工作,将医疗保障工作纳入国家治理体系和治理能力现代化的重要内容。习近平总书记多次就医疗保障工作作出重要指示批示,强调要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系,把保障人民健康放在优先发展的战略位置。这为我们做好医疗保障工作提供了根本遵循和行动指南。

从发展要求看,随着经济社会发展和人民生活水平提高,人民群众对医疗保障的需求日益多元化、多层次化,不仅要求病有所医,更希望病有良医、病有优保。同时,随着人口老龄化程度加深,慢性病患者数量持续增加,医疗费用增长压力加大,医保基金收支平衡面临较大压力。这对我们做好医保基金精细化管理、提升保障效能提出了更高要求。

从工作实际看,我县医疗保障工作虽然取得了一定成绩,但与上级要求和群众期盼相比还有差距。特别是在医保基金监管、支付方式改革、分级诊疗推进等方面,还需要进一步加大工作力度。我们要正视差距、补齐短板,以更大决心、更实举措推动各项工作取得新突破。

三、聚焦重点任务,奋力推动医疗保障事业高质量发展

2026年,全县医保系统要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大和二十届三中、四中全会精神,聚焦基金安全核心任务,深化医保改革创新,强化精准管控与服务提升,全面夯实医疗保障工作根基,坚决筑牢医保基金安全防线,以扎实工作成效奋力推动全县医疗保障事业高质量发展、实现"十五五"良好开局。

第一,聚力医共体提质增效,夯实基金控费坚实基础。医共体建设是深化医改的重要举措,也是优化医疗资源配置、提升基层医疗服务能力的有效途径。要严格落实医保基金双控预算管理与DIP支付方式改革,建立健全医保基金预算编制、执行、调整、监督全过程管理机制,确保基金预算科学合理、执行严格规范。要纵深推进县域医共体标准化、规范化建设,完善医共体内部管理运行机制,推动优质医疗资源下沉,提升基层医疗机构服务能力。要坚持从严管理,精准统筹基金使用与费用管控,加强对医疗机构诊疗行为的监督指导,严格控制不合理医疗费用增长,实现医保基金科学配置、高效使用、规范监管。要建立健全医共体绩效考核机制,将医保基金使用效益、医疗服务质量、群众满意度等纳入考核指标体系,以考核促提升、以监督促规范。

第二,从严开展专项整治,筑牢医保基金安全防线。医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",必须以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为。要持续深化医保基金管理专项整治行动,聚焦重点领域、重点环节、重点对象,深入开展排查整治,做到全覆盖、无死角。要常态化开展问题摸排核查,畅通投诉举报渠道,广泛收集问题线索,建立问题台账,实行销号管理。要靶向制定整改提升措施,对发现的问题深入分析原因,制定切实可行的整改方案,做到立行立改、真改实改。要以严督实导倒逼医药机构规范诊疗行为、精准开展医疗服务、合理管控医疗成本,推动医药机构依规运营、高质量发展。要加大案件查处力度,对欺诈骗保行为露头就打、绝不姑息,形成强大震慑。要完善医保基金监管长效机制,推进智能监控系统和诚信体系建设,提升监管效能,坚决守护医保基金安全。

第三,强化基金运行分析调度,提升精准管理效能水平。医保基金运行管理是医疗保障工作的核心环节,必须做到精细管理、科学调度。要健全医保基金运行动态监测、分析研判、调度管控机制,建立基金运行定期分析报告制度,实时跟踪基金收支、结余及使用态势。要加强对基金运行关键指标的监测预警,设定预警阈值,及时发现问题、处置风险,确保基金运行安全平稳。要精准研判运行风险,综合考虑参保人数变化、医疗费用增长、政策调整等因素,科学预测基金收支趋势,提前制定应对措施。要优化调控管理举措,根据基金运行情况及时调整支出结构,合理安排基金使用进度,确保基金收支平衡、略有结余。要以数据为支撑实现医保基金精细化、智能化、精准化管理,充分运用大数据、人工智能等技术手段,提升基金管理效率和水平,全面提升基金管控质效。

第四,精细做好门诊服务管理,提升保障控费综合效能。门诊服务是医疗服务的重要组成部分,也是医保基金支出的重要领域。要从严规范诊疗行为,加强对医疗机构门诊服务的监督管理,坚决杜绝低标准入院、违规收治、挂床住院等问题。要扎实推进分级诊疗制度落地,完善分级诊疗服务体系,明确各级医疗机构功能定位和诊疗范围,引导患者合理就医。要推动县域医疗资源下沉,加强县级医院对口帮扶乡镇卫生院,提升基层医疗机构诊疗能力。要引导常见病、多发病患者在乡镇卫生院就近诊疗,实现基层首诊、双向转诊,减少患者跨区域就医,降低医疗费用负担,切实提升基层医疗保障服务能力。要完善门诊统筹政策,优化门诊服务流程,提升门诊服务质量和效率。

第五,狠抓住院率外转率管控,优化医保基金支出结构。住院率和县外转诊率是衡量医保基金使用效益的重要指标,必须采取有效措施加以管控。要牢固树立以人民为中心的发展思想,把维护人民群众健康权益作为工作的出发点和落脚点。要引导群众树立科学就医理念,加强医保政策宣传解读,让群众了解分级诊疗的好处,增强群众就近就医意识。要推动医疗机构转变诊疗服务习惯,加强医疗机构内部管理,规范诊疗行为,提高诊疗水平,让群众在家门口就能享受到优质医疗服务。要严格管控住院率与县外转诊率,建立住院率和转诊率监测预警机制,对住院率、转诊率偏高的医疗机构进行重点监管、约谈整改。要引导患者就近就医、合理诊疗,通过提升县级医院诊疗能力、畅通双向转诊通道、优化医保报销政策等措施,引导患者留在县域内就医,持续优化医保基金支出结构,提升基金使用效益。

第六,推进全民参保计划实施,筑牢医保基金保障根基。参保是医疗保障的基础,只有实现应保尽保,才能确保医保基金有稳定来源、医疗保障有可靠支撑。要严格对标省市工作部署与参保任务要求,把参保扩面工作摆在突出位置,纳入重要议事日程。要精准查摆工作差距,深入分析未参保人员情况,分类施策、精准发力。要补齐工作短板,针对重点人群、困难群体,采取针对性措施,确保应保尽保、不漏一人。要加大参