在区2026年医疗保障工作暨医保系统党风廉政工作会议上的讲话

在〔*〕区2026年医疗保障工作暨医保系统党风廉政工作会议上的讲话

同志们:

今天,我们召开全区2026年医疗保障工作暨医保系统党风廉政工作会议,主要任务是深入学习贯彻全国、全省医疗保障工作会议精神,全面落实市政府对医保工作的批示要求,总结回顾2025年工作,安排部署2026年重点任务,纵深推进医保系统党风廉政建设,动员全区医保战线广大干部职工凝心聚力、担当作为,奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面。

一、肯定成绩、正视不足,切实增强做好医保工作的责任感和紧迫感

2025年,全区医保系统在区委、区政府的坚强领导下,攻坚克难、砥砺前行,各项工作取得显著成效。

一是参保扩面扎实推进,兜底保障更加有力。全区城乡居民参保达39.83万人,资助困难群众2.17万人、604.32万元,有效防止了因病致贫、因病返贫现象发生,筑牢了民生保障底线。

二是基金监管持续强化,监管效能明显提升。累计查实违规使用医保基金343.36万元,行政处罚及协议处理违约金171.88万元,有力震慑了欺诈骗保行为,维护了基金安全运行秩序。

三是集采改革深化落实,群众负担显著减轻。药品耗材集采节约费用超1500万元,切实降低了群众就医购药成本,让改革红利更多更公平惠及人民群众。

四是服务质效不断优化,便民利民成效明显。36项高频事项实现"全市通办",异地就医直接结算率稳步提升,群众办事更加便捷高效。

五是支付方式改革稳步推进,医疗行为更加规范。DIP支付方式改革进入实际付费阶段,覆盖全区91.1%的定点医疗机构,有效促进了医疗机构内涵式发展,住院药耗占比降低、平均住院床日减少,医保基金使用效率全面提高。

六是智慧医保建设取得突破,信息化水平明显提升。全省统一医保信息平台上线运行,覆盖全区45万参保人、727家定点医药机构,医保电子凭证、移动支付、"刷脸"结算等技术广泛应用,医保服务迈入数字化、智能化新阶段。

在肯定成绩的同时,我们也要清醒认识到当前医保工作面临的新形势新挑战:基金监管要求更加严格,DIP支付方式改革进入深水区,医保基金即时结算全面推开,基金收支平衡压力增大。全区医保系统要准确把握形势,正视工作中存在的短板不足,以更大力度推动各项任务落地见效。

二、聚焦重点、精准发力,全面做好2026年医疗保障各项工作

2026年是"十五五"规划的开局之年,也是医保改革向纵深推进的关键之年。我们要重点抓好五个方面工作。

(一)健全多层次保障体系,筑牢民生安全网

全力推进参保扩面工作。参保是医保制度运行的基础,是群众享受医保待遇的前提。要把参保扩面作为首要任务来抓,健全完善参保动员机制,聚焦新生儿、学生儿童、流动人口、困难群众等重点群体,精准施策、分类推进,确保应保尽保、应参尽参。要充分利用大数据手段,建立未参保人员台账,精准锁定参保对象,开展"敲门行动",逐户逐人动员参保。要加强与税务、民政、乡村振兴等部门的数据共享和协同配合,形成工作合力。

精准落实医疗救助政策。医疗救助是托底保障的制度安排,要严格按照政策规定,做好困难群众参保资助和医疗救助工作。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制,加强因病致贫返贫风险监测,对监测预警对象及时落实帮扶措施,坚决守住不发生规模性返贫底线。要加强与民政、乡村振兴部门的信息比对,确保困难群众底数清、政策落实准。

完善多层次医疗保障体系。在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度框架下,积极发展商业健康保险,推进与基本医保衔接互补,满足群众多元化医疗保障需求。加强制度整合和政策协同,推动形成政府主导、社会参与、多层次衔接的医疗保障体系。

(二)深化"三医"协同改革,激发体制机制活力

全面推进DIP支付方式改革。DIP改革是医保改革的核心任务,要从前期准备、模拟运行转入实际付费阶段,做好政策的优化完善和落地实施。要建立完善考核机制,将DIP支付方式改革年度目标、重点任务纳入医疗保障、卫生健康工作督导考核范围。基于大数据分析,建立对定点医疗机构的绩效评价与考核机制,形成激励约束机制。要注重数据质量与标准建设,强化数据采集、传输、存储、使用标准和规范。要建立多方参与的评价与争议处理机制,确保改革平稳有序推进。要加强对医疗机构的培训指导,提升医务人员业务能力,促进医疗机构提质增效。

深化县域医共体打包付费。按照"总额预付、结余留用、超支分担"的原则,完善医共体医保基金打包付费机制,激发医共体内部控费增效的内生动力。要加强与卫生健康部门的协同配合,推动医共体建设与医保支付方式改革有机衔接。

提高集采工作精细化水平。常态化制度化推进药品耗材集中带量采购,扩大集采覆盖面,让更多质优价廉的药品耗材惠及群众。要加强集采执行情况监测,确保中选产品优先采购、优先使用。要完善医保基金与医药企业直接结算机制,减轻企业资金压力。

(三)筑牢基金安全防线,守护群众"救命钱"

持续深化专项整治。保持打击欺诈骗保高压态势,聚焦骨科、血液净化、心血管内科等重点领域,聚焦虚假诊疗、虚假购药、虚假住院等典型行为,开展专项整治行动。要加大查处力度,对欺诈骗保行为零容忍,发现一起、查处一起、曝光一起,形成强大震慑。要完善部门协同机制,加强与公安、卫健、市场监管等部门的联动配合,行刑衔接、纪法贯通,形成监管合力。

加强智能监管应用。充分发挥医保基金智能监管子系统作用,实现事前预警、事中监控、事后审核的全流程监管。要运用大数据分析技术,及时发现异常数据和违规线索,提高监管的精准性和时效性。要推进智能监管系统与定点医药机构信息系统的互联互通,实现监管全覆盖、无死角。2026年要实现智能监管子系统对定点医药机构审核全覆盖,违规数据发现率和问题整改率大幅提升。

严格执行定点医药机构年度准入退出机制。健全定点医药机构准入评估标准,严格准入程序,确保符合条件的医药机构纳入定点范围。要完善退出机制,对严重违规、屡教不改的定点医药机构,坚决取消定点资格。要加强日常管理和年度考核,建立动态管理机制,促进定点医药机构规范服务行为。

(四)优化医保经办服务,提升群众满意度

深化"高效办成一件事"改革。按照"最多跑一次"的要求,梳理医保经办服务事项,优化办事流程,精简办事材料,压缩办理时限。要推动医保服务从"线下跑"向"网上办""掌上办"转型升级,让数据多跑路、群众少跑腿。要推广医保电子凭证应用,拓展应用场景,实现药店、医院等场景的即扫即付,提升就医购药便利性。要推动电子处方线上流转,扩展至门诊慢特病、普通门诊等场景,提升服务效率和资源配置水平。

提升异地就医直接结算率。完善异地就医直接结算工作机制,扩大结算范围,简化备案流程,提高结算效率。要加强异地就医政策宣传,让群众知晓政策、会用政策。要加强与异地医保部门的沟通协调,及时解决结算中遇到的问题,确保群众异地就医能够及时便捷结算。

推动医保服务下沉。将医保经办服务延伸至乡镇、街道和村(社区),打造"家门口"的医保服务。要加强对基层医保服务人员的业务培训,提升服务能力和水平。要健全基层医保服务网络,打通服务群众"最后一公里"。

(五)推进智慧医保能力建设,赋能医保高质量发展

拓展医保电子凭证应用场景。医保电子凭证是全国统一的医保信息平台建设的重要成果,是推进智慧医保建设的重要抓手。要加大推广应用力度,提高激活率、结算率,实现药店、医院、经办机构等场景的全覆盖。要推进医保电子凭证在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询等全流程的应用,实现"一码通办"。

强化数据安全管理。医保数据涉及群众切身利益,数据安全至关重要。要建立健全医保数据安全管理制度,落实数据安全责任制。要加强网络安全防护,做好信息系统安全等级保护工作。要规范数据使用权限,严禁违规查询、泄露参保人员信息。要加强数据备份和灾备能力建设,确保医保信息系统安全稳定运行。

推进医保码全场景应用。推广"刷脸"结算新模式,采用"人脸识别+实名+实人"安全核验技术,简化就医流程,减少排队时间。要推广"医保钱包"功能,支持跨省共济,方便资金转移。要推动医保移动支付,实现线上支付、线上结算,让群众享受更加便捷高效的医保服务。

三、坚持从严从实,纵深推进医保系统党风廉政建设

医疗保障关乎人民群众切身利益,医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",医保系统党风廉政建设尤为重要。要以更高标准抓好医保系统党风廉政建设,为医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保障。

(一)坚持政治统领,把为民造福作为最大政绩

医保系统全体干部职工要牢固树立以人民为中心的发展思想,把保障人民健康作为首要政治任务。要始终站稳人民立场,把群众满意不满意作为衡量工作的根本标准。要坚守医保人的初心使命,守护好群众的"看病钱""救命钱"。要深入学习贯彻党的创新理论,不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力,确保党中央决策部署在医保领域不折不扣落实。

(二)坚持标本兼治,完善重点环节内控机制

医保领域廉政风险点多面广,基金监管、药品集采、定点准入等重点环节廉政风险尤为突出。要建立健全权力运行监督制约机制,完善内控制度,规范权力运行。要加强对重点岗位、关键环节的监督管理,查找廉政风险点,制定防控措施。要推进医保政务公开,主动接受社会监督,让权力在阳光下运行。要完善医保信息系统,通过技术手段强化监督制约,减少人为干预空间。

(三)坚持正风肃纪,常态化开展警示教育

警示教育是党风廉政建设的重要抓手。要常态化开展警示教育,组织观看警示教育片,学习典型案例通报,用身边事教育身边人。要通过召开警示教育会、集体约谈会等形式,提醒干部职工廉洁从政、廉洁用权。要组织参观廉