县医疗保障局第一季度党风廉政建设和反腐败工作专题汇报

县医疗保障局第一季度党风廉政建设和

反腐败工作专题汇报

今年以来，我局在县委县政府的坚强领导下，在县纪委监委派驻纪检组的监督和悉心指导下，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实中央、省委、市委、县委关于党风廉政建设的各项工作部署，立足医疗保障工作和医保队伍建设实际，全面落实党风廉政建设"两个责任"，积极构建医疗保障系统党风廉政"新常态"。

一、基本情况和主要工作

（一）强化责任意识，落实廉政目标。一是严格落实党风廉政建设责任制。局党组高度重视党风廉政建设工作，认真落实中央、省委、市委、县委关于党风廉政建设的各项工作部署，做到党风廉政建设和业务工作同谋划、同部署、同落实。严格落实党风廉政建设责任清单，制定党风廉政建设工作计划，层层签订《党风廉政建设责任书》，推动班子成员和中层干部落实"一岗双责"，层层压实主体责任。二是筑牢拒腐防变思想防线。注重加强正面引导和警示教育，及时通报市、县纪委通报的违反中央八项规定精神典型问题，组织干部职工观看《机关作风明察暗访专题片》等警示教育片和《榜样7》《抗疫典型事迹》等先进事迹报告，认真落实谈心谈话制度，注重抓早抓小，把监督关口前移。

（二）开展内控管理，防范基金风险。一是明确工作职责，排查廉政风险。根据股室职能、岗位职责和工作流程，从基金预算到基金使用，从业务工作到"两定"机构监管，逐级、逐岗、逐环节地进行廉政风险点查找，共梳理出关键岗位、排查廉政风险点6个，主要包括医保基金缴费基数核定、医保基金稽核控制管理、医保基金拨付管理、特殊门诊待遇审核及待遇核准、医疗费用审核、"两定"机构服务协议等。二是加强"两定"机构监管，规范医疗服务行为。督促医保经办部门修改完善"两定"服务机构协议，共完成〔…〕家"两定"机构服务协议的签订工作。深入推进国家医保基金监管方式创新试点工作，结合《中共中央国务院关于进一步深化医疗保障制度改革的意见》的实施，深入贯彻实施《湛江市基本医疗保险定点医药机构医保医师服务协议管理工作制度》等12项规范性文件，初步形成医保基金监管制度体系。

（三）突出专项整治，推进整改落实。根据市委《关于整治民生领域侵害群众利益突出问题的专项工作方案》和市局的统一部署，及时制定整改落实清单和工作方案，持续推进整改任务落实。在推动药品耗材定价机制改革专项整治方面，积极统筹部署医疗服务价格管理，目前已实现全部公立医疗机构医用耗材"零差率"销售。开创性地开展药品跨区域集中采购工作，持续深入推进湛江公立医疗机构药品跨区域联合集中采购及国家组织药品集中采购和使用工作，今年一季度，我县公立医疗机构下单采购约万元，与2021年同比节省〔…〕万元，与2022年同比节省万元。在医保基金监管专项整治方面，在全县深入开展打击欺诈骗保大检查工作，发出整改通知单张，追回违规使用医保基金万元；有效遏制了定点医疗机构不合理费用的支出，保障了医保基金安全平稳运行。

（四）整治机关作风，提升服务质量。全面落实中央和省关于解决形式主义突出问题为基层减负的部署要求，印发《2023年"盯重点、重实干、抓落实"专项行动实施方案》，确保年度工作目标任务高质量完成。特别是在今年新冠肺炎疫情防控工作中，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，积极开展"我是党员我带头"承诺践诺活动，积极参加基层网格化防控工作，参加献血活动，充分展现了新时代医保人的精神风貌。

二、存在问题剖析

（一）干部队伍依法依规履职风险高。作为一个新组建的部门，干部队伍人员少新手多业务不熟，部分同志知识更新不及时，政策执行能力不强。同时由于工作任务繁重，导致大家用于学习的时间不多，对新时期党风廉政建设新趋势、新动向把握不够准确，没能很好地把党风廉政建设融入日常业务工作中，也没能更好地起到以党风廉政建设促进中心工作发展的效果。有的同志对党风廉政建设的重要性认识不足，认为这是一项"软任务""虚工作"，重业务轻政治的思想仍然存在，不愿在党风廉政教育工作中投入过多的精力。作为新组建的单位，面对医保基金体量庞大、工作人员身份多样、管理监督难度加大、各方面工作基础还比较薄弱等实际情况，更需要进一步加大对干部队伍教育监督的力度，切实加强依法依规履职方面的教育和引导。

（二）医保行政效能受管理体制影响大。在机构改革之前的医疗保障组织架构体系里，县人社局是决策与监督机构，县社保局是经办机构。此次机构改革，单独组建医疗保障局作为医保决策与监督机构，但截至今年4月，承担医保经办业务的县医疗保障局服务中心才成立，很多业务的衔接依旧没有打通，很多业务依旧需要县社保局授权来完成，导致了大量具体事务、宏观统计分析、投诉举报等方面存在权责不清、隶属脱节、监督管理不到位等问题。由于需要授权，医保政策出台后，一些本可以单位内部沟通解决的业务，现需要县社保授权经办或函件往来、座谈协商、联合发文、请示报告等方式进行协商，工作程序异常繁琐。如果出现部门意见不一的话，工作将难以推动下去，效率也无法提高，在实际工作中也无法及时进行监管，也无法直接了解和掌握医保经办过程中的详细情况和具体问题，影响工作的开展。

（三）医保基金运行存在高风险。主要表现在对全县医保基金底数不清，包括收支情况、结余情况等整个盘子还没有一本"明白账"；对医保支付新旧政策执行过程中和结算中出现的问题处置力度不够；医保信息化建设历史欠账多，过去医保信息系统建设主要靠加模块、打补丁，医保信息系统小马拉大车的现象依然存在；医疗救助和医保扶贫工作离100％应保尽保目标还有差距。主要原因是：医保局是新组建单位，面临"新官理旧事""新机构清旧账"的问题，例如全县城镇职工、城乡居民医保基金收入、支出、结余情况，财政补助和配套资金到位情况，医保扶贫"一站式"结算中属于财政兜底资金到位情况，拖欠医疗机构费用情况，医保基金银行账户管理情况等等，均需要进行一次全面审计盘点。这样才能为合理规范全县医疗保障政策，妥善处理历史遗留问题提供第一手材料，也才能更好地贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的方针政策和决策部署。这种医保部门"没有管人、没有管钱、没有管业务"的经办模式，权责不清晰不对等，不利于医疗保障各项改革工作的顺利推进，不利于医疗保障精细化管理，并且存在经办风险和基金风险，出了问题无论哪个部门都难以承担责任，对全县医保基金的监管和全县参保群众切身利益的维护存在着高风险。

（四）抓早抓小工作还落实不到位。主要是谈心谈话制度落实还不到位，班子成员谈心谈话的对象主要是分管科室的干部职工，班子成员之间开展谈话不够。有的班子成员和所分管科室的同志虽然谈过话，但大多是谈业务工作穿插廉政谈话提醒，谈话针对性不够强，形式上没有专门进行谈话提醒的庄重感，也较少专门进行固定格式的谈话记录；内容上欠缺辣味，没有真正触到痛点，未能做到以问题为导向，对干部工作没有激情、不在状态的现象没有大胆指出纠正，导致个别同志未能高标准严格要求自己。还有些领导认为，与干部谈心谈话多了，会造成干部思想顾虑，影响干部工作的积极性，因此经常谈话深度不够，效果不够好。

（五）医保信息化建设存在隐患。主要表现在部门数据与政数局提供数据统计口径不一致，导致中央、省、市审计发现问题和现实情况出入较大；获取医保数据信息存在困难，常常出现上级医保部门要求上报的数据难以做到及时报送，一些必须由医保经办部门落实的工作难以及时推进等问题。主要原因有以下两个方面：一是医保信息系统存在信息分散和数据碎片化现象。由于之前医疗保障领域各职能是在人社、卫生、发改、民政等部门分割整合过来，相应的医疗、医保、医药数据也分散于各自部门系统内，存在信息分散和数据碎片化现象。二是医保信息平台运行维护困难。医保信息和社保信息之前均在人社部门统一建设的信息平台上，2019年10月市人社局根据省人社厅的统一部署，将社保信息系统进行了升级和迁移，医保信息仍留在原信息系统里，而旧医保信息平台因为人力、场地、经费等原因在运行和维护上困难重重。再加上目前市医保经办业务仍由社会保险基金管理部门承担，造成医保工作对社会保险基金管理部门的依附程度非常高，不利于医保工作的开展。

（六）医保制度执行还有待进一步重视。作为一个新组建政府工作部门，各方面工作都处于开局起步的阶段，建章立制工作显得尤为重要，也是组建至今我局的工作重点之一。尽管在第二批"不忘初心、牢记使命"主题教育中，我局针对整改清单逐条逐项抓好整改落实，并加快推进了建章立制的步伐，但某些方面制度还有待进一步健全完善。特别是内控制度方面，虽然我们对本单位各项活动进行了深入自查，对现有各项制度进行了梳理，制定和完善了各项内控制度，堵塞了管理漏洞，提高了内部管理水平，但对医保基金监管方面的规章制度还需要进一步探索建立在规章制度落实方面，过多寄希望于干部职工的自觉、自愿和自律，对规章制度的宣传和干部规矩意识的教育引导力度还不够，制度落实效果还不够好。

三、下一步改进措施

（一）强化理论武装，在培育廉政意识上持续发力。把加强思想政治建设作为党风廉政建设的首要任务，全面落实新时代党的建设总要求，把加强学习型党组织建设，提高党员思想政治和业务素质作为一项重要工作持续推进。扎实推进"两学一做"学习教育和"不忘初心、牢记使命"主题教育制度化，坚持融入日常、抓在经常、确保实效。

（二）强化责任担当，在加强作风建设上持续发力。把党风廉政建设同直接改善民生结合起来，作为医保队伍建设的长期任务，深入推进机关作风建设常态化制度化，持续反对"四风"。坚持严管就是厚爱，强化党员日常教育提醒和管理监督，按照抓早抓小的原则，充分运用好执纪监督"四种形态"，把教育监督关口前移。坚持用制度管事管人，建立行之有效的制度规范，让成为规范和约束班子成员和党员干部履职尽责、干净干事、廉洁从政的行为准则。