县-海兴县医疗保障局2019年上半年工作总结

海兴县医疗保障局2019年上半年工作总结

今年以来，在县委、县政府的正确领导下，围绕全县中心工作，在健康扶贫、打击欺诈骗保、化解支付风险维护医保基金安全、确保重大民生保障方面做了大量艰苦细致的工作，取得了明显成效，现将相关情况汇报如下：

--完成城乡居民基金征收9133万元，城乡居民参保179552人，参保率达到96.4%，城乡居民享受待遇1343人，报销医药费5200万元。

--征收职工医疗保险基金6332万元，参保职工13590人，支出职工医疗保险基金1355万元；征缴生育保险590万元，上半年支出86万元。

--实施动态管理，全县建档立卡贫困户7076人及时参保，建档立卡贫困人口参保率100%，财政资助保费156万元及时足额到位，实行"一站式"服务，截止5月底，建档立卡贫困人口报销12663人次，金额349万元。

--用足用活市级统筹优惠政策，及时与市局相关科室协调，申请启动风险调剂金机制，促使返还1300万元调剂金列上议事日程，现已取得突破性进展。

--对全县251家医保定点医药机构进行重新审核，严格准入门槛，促其规范经营；开展"打击欺诈骗保宣传月"活动，共发放宣传册600本，宣传画500张，悬挂布标34条，开展"打击欺诈骗保专项行动"，专项行动共查出问题线索160个，调查处理35件，拒付医药费1.8万元，暂停定点协议1起，追回违规基金43165元。

--城乡居民慢病申报459人，审核纳入409人，职工慢病申报1452人，审核纳入1411人，享受慢性病待遇8043人次，统筹基金支付69万元。

工作中我们努力做到"三化三到位"：

一、健康扶贫精细化，确保医疗保障到位

建档立卡贫困户"两不愁，三保障"中，基本医疗保障是重要一项，我们深感使命光荣，责任重大，抽调最精干的力量，成立工作专班，细化工作任务和措施，建立动态管理工作机制，拉出问题清单、责任清单和整改清单，把存在的问题限时办结消号，确保万无一失。一是与县扶贫办建立适时动态联系沟通机制，做好建档立卡贫困人员的动态衔接管理，确保建档立卡贫困人员应保尽保、待遇应享尽享。二是进一步提高贫困人口医疗保障救助水平，建档立卡贫困人员个人参保缴费给予全额资助，由财政代缴。三是提高基本医疗保险待遇水平，在原有城乡居民基本医疗保险政策基础上，进一步提高建档立卡贫困人员的门诊、住院待遇水平，普通门诊不设起付线，报销比例70%，年度封顶线450元/人；提高住院报销比例，各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%，县内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%；普通慢性病，报销比例75%，封顶线6000元/年；重大慢性病报销比例90%，封顶线15万元/年。四是进一步完善医疗扶贫保障救助体系建设，完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助"三重保障线"，全面提高医疗保障救助水平，实现了市、县、乡定点医疗机构建档立卡贫困人员的门诊、住院"一站式"报销结算。

二、基金监管常态化，打击欺诈骗保到位

个别医药机构把医保基金当成"唐僧肉"，骗保行为时有发生，欺诈骗保行为社会关注度高、危害性大，直接危及群众的"救命钱"。新的医疗保障局成立后，在人手不够的情况下，创新工作方法，全员抓稽查，通过加大宣传、实行有奖举报、大数据平台比对、加大巡检力度等措施，扩大问题线索来源，使监管工作高效运行有的放矢，欺诈骗保高发频发的态势得到有效遏制。根据省市县统一安排部署，海兴县医疗保障局围绕"一个主题"，即确保基金支付安全、顺畅运行，努力抓好三项重点工作：一是宣传发动到位，营造高压严打氛围。按照上级要求，医保局把四月份确定为"打击欺诈骗保维护基金安全"宣传月，在加大宣传的同时公布举报电话，实施有奖举报，营造了高压严打欺诈骗保不法为的浓厚氛围。二是典型带动到位，加大稽查力度。抽调精兵强将，混合编成五个精干小组，结合大数据平台，找出正反两个方面的典型，对合规经营的医疗机构大张旗鼓的表彰奖励，对于顶风违规骗保、危及基金安全的该移交司法的移交司法机关，该终止协议的终止协议，做到顶格处理，起到打疼一个警示一片的震慑作用。截止目前，审核病历1078份，检查县内医疗机构251家，发现问题线索160个，调查处理35件。三是总额控费到位，实现以制度管控。我们本着综合施策、苦干加巧干打组合拳的办法，提高行政效能，人防、技防加制度防范化解基金支付风险。经过实践证明，总额控费是行之有效的措施，我们召集业务骨干，在对数据和风险进行科学研判评估的基础上，严格按照相关政策法规，杜绝人为因素，一把尺子量到底，制定了对县内几家医院的总控方案，并召开了院长会议，在充分协商的基础上，制定出台了总额控费方案，签订了控费协议，并促使他们"破除心贼"练好内功主动降费控费，同时我们的监管措施紧紧跟进，通过我们的共同努力，达到维护基金安全、方便参保群众就医、实现良性循环的工作目标。

三、优质服务制度化，擦亮民生窗口到位

我们重新修订了《卫生保洁制》、《首问负责制》、《请消假月度通报制》等制度，并严格按制度兑现奖惩。结合机构改革，第一时间完成三定方案申报审批，本着"擦亮窗口，服务民生，提高效能"的原则，对各股室进行了优化组合，对工作流程进行了重新修订，强化内控机制，强化团结协作，强化相互监督制约，为服务重大民生效能大提升提供了有力保障。在实际工作中努力坚持并做到四项原则：一是分工不分家原则，分工只是工作有所侧重，医保局是一个战斗的群体，不是各自为战的山头，在医疗保障事业这个大局面前，不分份内份外，份外的事做好了才是真功夫，才最体现真性情。二是担当作为原则，做事做多了才容易出错，工作有纰漏有瑕疵当领导的都有份，不揽功，不诿过，建立容错机制，荣誉和奖励要向会干事、能干事、不出事的同志倾斜。三是检行修身原则，打铁尚要自身硬，要求同志们要立心中正、行端表正、大德不亏，务必要有清醒的头脑，要有敬畏心，要有平常心，更要有良知良心，否则，德不配位，必将头破血流、身败名裂，开展经常性警示教育，做到警钟长鸣！四是党建引领原则，建班子带队伍是个大课题，要一级做给一级看，一级带着一级干，领导干部自己能干会干还不能算是真本事，还要发挥手下工作人员的主观能动性，我们要善于做思想政治工作，善于团结同志，要求医保局的股室都要成为解民忧、释民怨、促民生的战斗堡垒，打造成为纪律严明、能争善战的"岳家军"、"戚家军"、"铁军"。

工作中取得一些成绩，但与领导的要求和全县人民的期望仍有距离，目前存在的主要问题是，随着机构改革进程的加深，发改卫健并入的药品价格监管采购、民政并入的大病救助等职能，活多事重但没有并入人员，加之基金监管、病案审核、健康扶贫等项工作都在加码，巨大的工作量与人手短缺的矛盾日益凸显，有待今后工作中努力加以克服。

下半年努力做好以下几个方面的工作：

一是按照省市县统一安排部署，联合卫健、公安、市场管理局，开展好"打击欺诈骗保专项行动"，确保基金安全运行。

二是搞好上下协调对接，严格掌握政策界限，在药品招标采购、药价监管、大病救助等新并入职能上加大工作力度，确保与群众利益相关的民生事项不误不漏。

三是按照中央、省市县关于"两不愁三保障"的新要求，严格政策界限，精准发力，精准施策，创造性地开展工作，健康扶贫要有新突破，让党的好政策落地生根，扎实有效。

四是测算职工生育保险收支情况，适时对全县参保女职工进行健康体检，提升参保女职工的健康指数。

五是加强与市局沟通协调，力促风险调剂金返还到账，进一步增强我县基金抵御支付风险的硬实力。

六是按照县"扫黑除恶领导小组"的统一安排，注重工作实效，完成医疗保障局的扫黑除恶"规定动作"和"自选动作"。

七是建好班子，带好队伍，内强素质，外树形象，充分发挥职责职能，保质保量地完成县委、县政府交办的各项工作任务。