在全市医保基金管理突出问题集中整治攻坚决战推进会上的讲话
在全市医保基金管理突出问题集中整治攻坚决战推进会上的讲话
同志们:
今天召开医保基金管理突出问题集中整治攻坚决战推进会,主要任务是深入贯彻国家医保局2026年医保基金监管工作部署,全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》和《医疗保障基金监督检查五年行动计划》要求,系统梳理前期集中整治工作,研判当前形势和薄弱环节,对攻坚决战进行再动员、再部署。刚才,市医保局通报了集中整治工作开展情况,市纪委监委、市卫健委、市市场监管局、市公安局等部门结合职能职责作了具体安排,市人民医院、[*]医院、[*]药房等定点医药机构代表作了表态发言。讲得都很具体,关键在落实。下面,我讲几点意见。
一、深刻认识当前医保基金监管面临的严峻形势
医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",基金安全关系医疗保障制度行稳致远,关系群众切身利益,关系社会和谐稳定。2026年2月,国家医保局印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》,明确提出坚持"减存量、遏增量",持续巩固高压态势,深入整治违法违规使用医保基金问题。2026年4月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行,确立事前、事中、事后相结合的全流程智能监管体系,违规行为认定标准更加清晰,对"车接车送"、医保回流药等突出问题的打击更加精准。2026年5月,国家医保局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划》,部署实现定点医药机构、医保经办机构现场检查全覆盖,推动监管从被动应对向主动防控转变。2026年4月,《中华人民共和国医疗保障法(草案)》首次提请全国人大常委会审议,基金监管法治化进入更高位阶。
今年是医保基金专项整治收官攻坚的关键之年。全市前期整治取得阶段性成效,行业顽疾、风险隐患仍未彻底清零,监管短板依然存在。临近年末,诊疗业务回升、医保基金集中清算,过度诊疗、违规套保等问题进入高发易发期,部分单位存在松劲懈怠、敷衍整改的侥幸心理,整治形势依旧严峻。各相关部门和定点医药机构必须把思想统一到国家决策部署上来,清醒认识打赢攻坚战的极端重要性,决不能有丝毫麻痹大意。
二、系统回顾前期整治工作,正视存在的突出问题和不足
前期集中整治中,全市按照统一部署扎实推进各项任务。在自查自纠阶段,组织定点医药机构开展全覆盖自查,共发现八类22个违规问题,涉及违规金额39783.59元,已全部上缴医保专户。专项整治推进以来,累计发现问题47个,追回违规资金22.89万元,退还群众资金26.02万元,移交线索3件,通过法院追回涉及违规报销医保资金18359.57元。市纪委监委联合市医保局对全市46家定点医疗机构和301家定点零售药店开展全覆盖专项检查,查处违规机构46家,立案处理10人,批评教育及处理23人,挽回经济损失180.74万元。在口腔领域专项检查中,检查机构7家,发现问题28个,追回违规医保基金8.14万元,暂停2家诊所医保刷卡一个月。这些数据充分说明,整治有力度、有成效,各方责任落实总体到位。
在肯定成绩的同时,必须清醒看到存在的突出问题。
一是要清醒看到行业顽疾尚未彻底根除。虚假住院、串换诊疗项目、超量开药、药店套现、药品倒卖等欺诈骗保行为仍不同程度存在,骨科、血透、口腔等高风险领域仍有监管盲区和薄弱环节。高值耗材串换、虚记多记材料费、重复收取治疗费用等隐蔽性强的违规行为尚未完全禁绝。
二是要清醒看到部分单位存在松懈侥幸心理。有的定点机构认为自查自纠阶段已经过去,后续核查未必查到自己头上,整改浮于表面;有的单位对发现问题遮遮掩掩,没有从根源上解决问题;个别机构负责人对基金安全主体责任认识不到位,内部管理制度形同虚设。
三是要清醒看到监管能力和手段仍有短板。事前提醒系统接入率有待提升,大数据筛查模型的精准度和覆盖面不够充分,基层监管人员对智能监管工具运用不够熟练,发现隐蔽性问题的能力仍需加强。
四是要清醒看到部门协同联动机制有待完善。信息共享尚未完全互通,跨部门联合执法频次和深度不足,行纪衔接、行刑衔接在某些环节存在梗阻,对欺诈骗保行为形成强大震慑的合力还没有充分释放。
三、聚焦重点精准施策,扎实推进全覆盖式专项整治
根据会议部署,全市将开展新一轮全覆盖式医保基金专项整治,所有定点医疗机构、零售药店全部纳入整治范围,按照自查自纠、全域核查、整改复核三个阶段梯次推进。一家不漏、一个不落,不留空白、不留死角。整治过程中要突出三个重点。
一要聚焦高风险领域实施精准打击。紧盯骨科、血透、口腔等高风险领域,组织临床、影像、信息等专业人员参与核查。骨科领域重点核查高值耗材进销存数据与手术记录的匹配情况,严查串换耗材、虚记多记材料费、重复收费、分解收费等问题。血透领域重点比对透析频次与收费明细的一致性,严查虚增透析次数、重复收取治疗费用等行为。口腔领域重点排查超适应症诊疗、过度治疗、分解收费、串换项目等问题。对高风险领域发现的问题线索,建立专项台账,逐条核查、逐项销号,做到问题不查清不放过、整改不到位不放过。
二要严厉打击各类欺诈骗保行为。对虚假住院、挂床住院、串换诊疗项目、超量开药、药店套现、药品倒卖等违法违规行为,坚持零容忍、出重拳。对组织化、团伙化运作的欺诈骗保案件,深挖黑色产业链,坚决移送司法机关依法追究刑事责任。对参与欺诈骗保的医务人员,依法给予行政处罚,情节严重的移送纪检监察机关追责问责。充分运用药品追溯码监管手段,精准识别和打击医保回流药、串换药品等涉药违法违规行为,形成从流通到使用终端的全链条监管闭环。对查实的违法违规案件,除依法处理外,一律公开通报曝光,坚决形成警示震慑。
三要充分发挥智能监管系统效能。加快推进医保事前智能监管系统建设,推动事前提醒系统在定点医药机构全面落地应用,确保按期完成系统接入任务。优化大数据筛查模型,对诊疗数据、结算数据进行常态化比对分析,精准捕捉异常诊疗行为和可疑结算线索。对智能监管产生的预警信息,定点医药机构要做到即时响应、即时核查、即时整改,医保经办机构要做好跟踪审核和结果反馈,确保智能监管闭环运行。同步探索人工智能在影像识别、病例判读、DRG/DIP支付审核等场景的应用,提升发现隐蔽性问题的能力。
四、压实各方监管责任,形成齐抓共管的整治合力
打赢攻坚决战,关键在责任落地。各相关部门和定点医药机构要各司其职、协同联动,形成全覆盖、无死角的监管网络。
一要压实医保部门牵头责任。医保部门要发挥统筹协调和牵头抓总作用,健全周调度、月通报、日报告工作机制,实时掌握工作进展,及时解决推进中的突出问题。对检查中发现的违规问题,综合运用协议管理、行政处罚、公开曝光等手段,做到发现一起、处理一起、警示一片。要加强对基层医保经办机构和执法人员的业务培训和工作指导,提升基层监管能力和执法规
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