分管副县长对医疗保障工作调研的汇报材料

分管副县长对医疗保障工作调研的汇报材料

一、基本情况

〔…〕县医疗保障局于2019年4月挂牌，是县政府工作部门。内设机构四个分别是办公室、规划财务和基金监管股、医药服务管理和待遇保障股、医药价格招采和法规股，局下属事业单位两个分别是公费医疗办公室和医疗保障服务中心。我局共有编制数〔…〕个，现有在编人员〔…〕人，其中行政编制数〔…〕个，在编在岗〔…〕人，在编不在岗1人；事业编制数24个，在编22人（公费医疗办公室4人已满编，医疗保障服务中心18人）。

二、竞标争先，出色完成全县中心任务

自全县推进高质量发展以来，我局积极开展"竞标争先"行动，研究制定了《〔…〕县医疗保障局2023年"竞标争先"行动计划和实施方案》，成立了由局党组书记、局长〔…〕同志任组长的"竞标争先"行动领导小组，指导督促各部门落实好行动工作安排。结合我县实际，确立了以高质量建设"学习型医保""便捷服务医保""惠民医保""安全医保""智慧高效医保""清廉医保"等6项对标事项，奋力争当医保领域的排头兵。通过全体干部职工积极开展"竞标争先"行动，展现"比学赶超"状态，我局顺利推进了职工门诊共济民生实事，在"春风利剑"行动、乡村振兴考核、12345政务服务热线等县委县府中心工作均取得了良好成绩：学习强国APP积分排名长期霸榜全县前十，12345政务服务热线2023年第一季度绩效评分在县直属单位中排名第六。

三、以人为本，用心用情做好经办服务

（一）坚持党建引领，提升服务意识

〔…〕医疗保障局始终把党建工作摆在首位，推动党建工作和业务工作不断深度融合。以党史学习教育、营商环境提升年活动为契机，不折不扣地抓好干部职工的政治思想教育，帮助干部职工牢固树立为人民服务的宗旨意识，通过设立党员先锋模范岗，争创"三八"红旗集体等活动，极大地推动〔…〕医保作风建设。党的二十大以来，我局以创建群众满意的模范机关为抓手，掀起了学习贯彻党的二十大精神热潮，不断强化经办人员对生命至上、人民至上的理解，切实提高了经办人员为人民服务的意识。

（二）加强业务培训，提升服务素质

制定详细的医保人员业务培训计划，开展"星期一课堂"，在全县医保系统内进行全方位、全过程、分层次、分时段的业务培训。采取"政策培训"、"系统实操"、"案例分析"、"释难答疑"、"交流互动"等方式，让医保经办人员具体掌握医保业务办事流程和"基本医保＋大病保险＋医疗救助"三重保障政策，不断强化经办人员的内功修炼，提升经办业务能力。

（三）梳理精简流程，提升服务效能

一是完善办事指引。全面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。二是规范服务流程。全面落实省级《医疗保障经办政务服务事项清单》，严格依法行政，认真执行综合柜员制服务模式，让现场办理业务的群众实现"只进一扇门""最多跑一次"。三是推行"互联网＋"。积极将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，推行"网上办""掌上办""电话办"等多种办理方式；在"粤省事"、"粤医保"等APP平台实现网上办理异地就医备案登记等业务。截至5月，办理异地备案登记1220人，医疗关系转移接续71人次。四是零星报销动态清零。贯彻"今天再晚也是早，明天再早也是晚"的工作理念，组织人员加班加点，做到零星报销日清月结，及时兑现老百姓的"看病钱""救命钱"。截至5月，城镇职工医保零星报销502人次，报销76.14万元；城镇职工医保生育报销574人次，报销66.40万元；城镇职工医保生育津贴报销150人次，报销190.87万元；城乡居民医保零星报销1455人次，报销493.12万元。

（四）完善工作机制，提升服务质量

一是建立岗位制约机制，强化定点机构管理。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考核和稽查，确保医保支付零差错，维护基金安全运行。二是推动医疗保障一体化办公模式。加强医保、社保、税务三部门协调联动，共同合作，开展一体化经办窗口办公，各司其职，不断提高为民解决"急难愁盼"问题的效率。三是深化医保支付方式改革。制定灵活细化的预付款方案，公立定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的85％预付，私立定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的80％预付，减少基金支付风险。截至5月，拨付16间定点医疗机构城镇职工医保住院医疗费用预付款1243.72万元，拨付23间定点医疗机构城乡居民医保住院医疗费用预付款5637.82万元。四是积极推进医保新政策宣传。以进村入户"手把手""面对面讲解"等方式，扎实推进电子医保凭证激活和应用。加强门特新政策的宣传和引导，让更多的参保人了解和熟悉新的门特业务和政策，有效减少群众因病致贫、因病返贫风险，让医保福利惠及更多人。截至5月，县内8间城镇职工医保门特定点医疗机构报销11975人次，报销金额424万元，人均报销354元；县内9间城乡居民医保门特定点医疗机构报销33723人次，报销金额1315元，人均报销390元。

（五）坚持评价导向，提升服务满意度

一是主动接受群众监督。主动公开投诉热线，在经办窗口设置意见信箱、展示"好差评"纸质评价表，主动引导办事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见，充分发挥群众监督作用，坚持以群众评价意见为导向，切实转变工作行风。二是妥善解决历史遗留职工医保缴费记录问题。由于医保信息平台新旧系统衔接的问题，我县900多名离退休干部无法正常享受医保待遇，导致多次投诉和上访。我局为此组建专门工作组，经办人员"白加黑、五加二"，抓紧厘清了参保信息和缴费数据2972条，妥善解决了该历史遗留问题。三是积极处理12345政务服务热线。积极为群众解疑答困，高效处理群众的投诉建议，不断提高工单回复质量和市民满意率。根据县政数局2023年度工作情况的通报，截至5月共办理政务工单241件，回复率、办结率、满意率均达100％。

四、强化监管，切实维护医保基金安全

（一）加大打击骗保力度，取得良好成效

一是组织全县27家定点医疗机构开展自查自纠行动，其中4家医院在自查过程中发现并主动退回违规使用医保基金费用0.42万；二是开展"春风利剑"重点领域检查行动，对定点医疗机构发出整改通知书15份，追回医保违规费用372.60万，对检查中发现有明显违规行为的进行立案调查，目前立案5起，罚款28.43万。通过保持医保基金监管的高压态势，提升打击违法违规使用医保基金专项整治成效，守护好人民群众的"救命钱"。三是开展基本医疗基金专项审计发现问题整改行动，对审计反馈关于医院违规线索进行核实，目前立案2起，后续根据具体情况进行进一步处理。

（二）广泛开展宣传教育，营造良好氛围

一是开展宣传宣讲主题活动。3月份开展打击欺诈骗保政策宣传活动，现场政策宣讲、解答群众疑问300余次，发放宣传手册2000余份。4月中旬召开2023年"安全规范用基金守好人民'看病钱'"集中宣传月动员暨医保基金使用监管专题培训会议，全县医保领域共210人参加了会议。二是多元化进行医保宣传。主动联系县气象局、融媒体中心多渠道开展宣传工作，通过气象局短信平台累计发送医保政策宣传短信约80万条，通过电视台滚动播放"安全规范用基金守好人民'看病钱'"宣传片、宣传标语。三是扩大宣传范围。向228家"两定机构"下发宣传手册1.8万张、宣传海报3000张，通过宣传车流动播放宣传视频累计5000多次，营造了"人人知法，人人守法"的良好诚信环境。

五、全面覆盖，持续做好医疗待遇保障

（一）城乡居民基本医疗保险参保工作开展情况

应保尽保。2023年我县城乡居民医疗保险参保工作在县委、县政府的正确领导下，在各镇（街）、各有关单位的积极支持和配合下，我县克服参保费用上涨等客观因素影响，全面宣传动员，稳步推进参保征缴工作，完成情况排名全市靠前，工作取得显著成效。目前，我县完成2023年度城乡居民基本医疗保险参保828357人（其中含政府资助人员31817人），完成任务指标的99.96％。

（二）医疗救助工作开展情况

应救尽救。截至2023年5月30日，累计医疗救助16505人次、拨款共17008137.89元。其中，落实手工零星（一次）医疗救助462人次、救助金额9395576元，二次医疗救助122人次、救助金额1942197元，医疗救助"一站式"即时结算救助5840人次、完成对定点医疗机构垫付费用结算共5442686.46元，县医保中心移交救助81人次、救助金额227678.43元。做到应救尽救，切实减轻居民个人负担，有效防范因病返贫致贫风险。

六、集中招采，切实降低医药虚高价格

（一）按时完成集采药品耗材采购任务量

2023年上半年，我县各批次国采、省采工作任务超量完成，取得显著成效，累计完成六批次国家组织集中采购续约任务量87.42万片／支／粒，已采购量193.75万片／支／粒；完成第一批广东省组织药品集中采购续约任务量4.26万片／支／粒，已采购量9.04万片／支／粒，完成任务已采购量212.03％。

（二）做好国采、省采的抽查督导工作

我局对17家未完成采购量确认、未完成约定采购任务量的公立医疗机构，3家医疗耗材