在县医疗保障工作暨党风廉政建设会议上的讲话

在〔*〕县医疗保障工作暨党风廉政建设会议上的讲话

同志们:

今天,我们召开全县医疗保障工作暨党风廉政建设会议,主要任务是深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神,认真落实省委十五届八次全会、市委十三届九次全会和县委十届九次全会精神,全面落实全国、全省、全市医疗保障工作会议部署要求,回顾总结"十四五"时期工作情况,分析研判形势挑战,研究部署"十五五"时期及2026年重点工作,动员全局上下凝心聚力、担当作为,奋力开创我县医疗保障事业高质量发展新局面。

一、回顾"十四五"工作成效,坚定推进医保事业高质量发展的信心决心

"十四五"时期,在县委县政府的正确领导下,全局上下牢记"解除全体人民疾病医疗后顾之忧"的职责使命,坚持以人民健康为中心,聚力抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管,锐意进取、真抓实干,医保各项工作取得较好成效,顺利实现"十四五"圆满收官。

一是参保扩面成效显著,全民医保基础更加牢固。始终把参保扩面作为首要任务来抓,持续完善参保登记、动态管理、精准识别等工作机制,确保应保尽保、应缴尽缴。全县户籍人口基本医保参保率稳步提升,2023年达到99.46%,参保人数达93.73万人,基本实现全民医保目标。注重做好困难群众参保资助工作,确保特殊群体参保率100%,有效防止因病致贫、因病返贫问题发生。

二是基金运行稳健可持续,风险防控能力持续增强。建立健全基金预算管理和风险预警机制,强化基金收支监测分析,确保基金安全平稳运行。2022年度职工基本医疗保险基金收入8.13亿元、支出5.52亿元,城乡医保基金收入10.74亿元、支出9.82亿元,基金运行总体平稳可控。加强基金监管体系建设,构建"智能监控+日常巡查+专项整治"三位一体监管模式,追回违法违规基金,形成有力震慑。

三是支付改革深入推进,医保服务效能显著提升。稳步推进医保支付方式改革,完善总额预算管理机制,实施多元复合支付方式,推动医保基金使用从粗放型向精细化转变。积极推进药品和医用耗材集中带量采购,大幅降低群众医药费用负担,中选药品平均降价幅度达50%以上,最高降幅达98%。通过集采累计节约医药费用近1亿元,2023年当年节约医药费用4818万元,实实在在让利于民。

四是经办服务不断优化,群众满意度持续提高。大力推进医保服务便民化改革,优化经办流程、压缩办理时限、精简证明材料,推动高频服务事项"网上办""掌上办""一次办"。完善三级医保服务网络,推动医保服务下沉基层,打通服务群众"最后一公里"。加强异地就医直接结算工作,解决群众跨区域就医"垫资跑腿"难题,群众获得感、满意度不断提升。

五是智慧医保加快建设,数字化治理水平稳步提升。上线"智慧医保"系统,推进数据互联互通和"一网通办",实现医保业务信息化、智能化办理。推进医保基金智能监控系统建设,运用大数据技术实现事前提醒、事中预警、事后分析,提升基金监管精准性和有效性。

六是党风廉政建设纵深推进,风清气正政治生态持续巩固。坚持把党的政治建设摆在首位,认真落实全面从严治党主体责任,深入开展党风廉政建设和反腐败斗争,持续深化作风建设,医保系统政治生态不断净化优化。

二、准确把握形势任务,切实增强做好医保工作的责任感紧迫感

在肯定成绩的同时,我们必须清醒认识到,当前医保工作仍面临不少困难和挑战。从外部环境看,人口老龄化加剧、慢性病发病率上升、医疗技术进步带来费用增长等多重因素叠加,医保基金收支平衡压力持续加大。从内部情况看,医保制度还需进一步完善,基金监管还存在薄弱环节,经办服务能力与群众期盼还有差距,干部队伍能力素质还需进一步提升。

2026年是"十五五"规划的开局之年,做好今年工作意义重大、责任重大。全县医保系统要深刻认识医保工作的政治属性、民生属性、经济属性,准确把握新形势新任务新要求,切实增强责任感和紧迫感,以更高站位、更实举措、更优作风推进医保事业高质量发展。

三、聚焦重点、精准发力,奋力谱写"十五五"医保工作新篇章

2026年,全局上下要锚定县委"工业强县""大县大城""无尽蓝绿"发展战略,不断强化服务、创新、规范、安全工作理念,实施"专项整治深化、参保扩面提质、支付改革增效、医药服务减负、医保服务创优、党建领航"六大行动,奋力打造"共富型"县域医保样板,为实现"十五五"精彩开局贡献医保力量。

(一)实施"专项整治深化"行动,坚决守护好人民群众"救命钱"

医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",必须把维护基金安全作为首要政治任务。一要持续深化专项整治。聚焦虚假诊疗、虚假购药、虚假住院等欺诈骗保行为,深入开展医保基金管理突出问题专项整治,联合纪检监察、公安、卫健等部门,构建"纪巡审"联动、"室组局"协同的大监督格局,形成监管合力。二要强化智能监管应用。充分发挥医保基金智能监控系统作用,完善风险预警机制、数据核查流程和违规行为处置标准,实现精准锁定、快速处置、有效震慑。三要健全长效监管机制。完善医保信用体系建设,建立健全定点医药机构信用评价机制,实施分类分级监管,推动监管关口前移,从源头上防范基金风险。四要严格执纪问责。对发现的违纪违法问题,坚决查处、绝不姑息,以零容忍态度打击欺诈骗保行为。

(二)实施"参保扩面提质"行动,持续织密织牢全民医保"保障网"

全民参保是医保工作的基础和前提。一要精准识别目标群体。运用大数据手段,精准识别未参保人员,分类建立台账,做到底数清、情况明。重点关注灵活就业人员、新业态从业者等群体,积极引导其根据实际需求参加基本医疗保险。二要创新参保缴费方式。优化参保缴费流程,推进线上缴费、移动缴费,方便群众参保缴费。加强部门协作,推动数据共享,实现参保信息实时更新、动态管理。三要强化政策宣传引导。深入开展医保政策宣传活动,通过专题直播、志愿服务等多种形式,提高群众医保政策知晓率,增强参保主动性积极性。四要落实困难群众参保资助。做好特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等特殊群体参保资助工作,确保应保尽保、不漏一人。

(三)实施"支付改革增效"行动,持续提升医保基金使用绩效

支付方式改革是医保改革的核心环节。一要深化DRG/DIP支付方式改革。按照国家医保局三年行动计划要求,进一步完善病种分组规则,扩大病种覆盖范围,提升支付方式改革的科学性合理性。二要完善总额预算管理机制。综合考虑医疗技术进步、群众就医需求等因素,科学编制基金预算,合理确定预算指标,建立动态调整机制。三要推进多元复合支付方式。探索按病种付费、按床日付费、按人头付费等多种支付方式,促进医疗机构规范诊疗行为、控制医疗费用。四要强化考核评估。建立支付方式改革成效评估机制,定期开展绩效评价,及时发现问题、完善政策,确保改革取得实效。

(四)实施"医药服务减负"行动,持续减轻群众医药费用负担

减轻群众医药费用负担是医保工作的出发点和落脚点。一要持续推进药品耗材集采。积极落实国家和省市级药品耗材集中带量采购政策,扩大集采品种范围,让更多质优价廉的药品耗材惠及群众。二要规范医疗服务价格。配合相关部门做好医疗服务价格动态调整工作,合理体现医务人员技术劳务价值,促进医疗资源合理配置。三要加强医保目录管理。严格执行国家医保药品目录,做好目录调整落地工作,确保符合规定的药品耗材纳入医保支付范围。四要引导合理诊疗用药。加强医保基金使用监管,规范医疗机构诊疗行为,坚决遏制过度检查、过度用药、过度治疗等不合理医疗行为,降低群众就医成本。

(五)实施"医保服务创优"行动,持续提升群众满意度获得感

医保经办服务直接关系群众获得感满意度。一要优化经办服务流程。持续深化"放管服"改革,精简办事材料、压缩办理时限、优化服务流程,推动高频服务事项"一件事一次办"。二要推进服务下沉基层。完善县、乡、村三级医保服务网络,推动更多医保服务事项下沉到乡镇、村(社区),方便群众就近就地办理。三要加强异地就医服务。完善异地就医直接结算机制,扩大定点医疗机构覆盖范围,优化备案流程,实现异地就医"无障碍"结算。四要提升信息化服务水平。深化"智慧医保"应用,推进医保服务"网上办""掌上办",让数据多跑路、群众少跑腿。五要创新服务方式。探索医保专题直播、在线咨询、志愿服务等便民服务形式,为群众提供更加便捷高效的服务。

(六)实施"党建领航"行动,以高质量党建引领医保事业高质量发展

坚持和加强党的全面领导是做好医保工作的根本保证。一要强化政治引领。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,深刻领悟"两个确立"的决定性意义,增强"四个意识"、坚