区-2019年市中区医保局半年工作总结

2019年市中区医保局半年工作总结

根据机构改革的实施意见，3月15日区医疗保障局领导班子成员到位；3月22日区医疗保障局正式挂牌成立；3月25日区医疗保障局其他行政工作人员完成转隶；3月28日区医疗保障局公章正式启用；3月29日办理了统一社会信用代码证；4月10日区医疗保障局属区医疗保险事业中心组建并挂牌。截止6月16日，全部医疗保险事业中心工作人员和办公设施从区政务服务中心搬迁至纬四路6号新办公地址至今，市中区医疗保障局已顺利完成机构改革和新单位成立后的各项正常业务工作。

2019年上半年，在区委、区政府的正确领导和市医保局的有力指导下，区医疗保障局基层党建建立健全、各项制度落实完善，打击欺诈骗保形成高压态势、工费医疗完成指标、联网审核认真负责、生育保险有序开展、精准扶贫政策得到更好落实，全局上下积极履职尽责，各项工作有条不紊推进。

一、半年完成的主要任务

（一）坚持党建引领，建设"政治坚定"的医保队伍。

一是以"抓党建是最大的政绩"为核心理念，始终坚持以全面从严治党统领各项工作。在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，树立"四个意识"，坚定"四个自信"，做到"两个维护"。坚持问题导向、目标导向、底线思维，不断增强全局党员干部廉洁从政意识，提高拒腐防变能力，营造风清气正的政治生态。

二是全面落实中央和省、市、区委关于加强党风廉政建设的决策部署，扎实推进全局党风廉政建设和反腐败工作，不断加强作风效能建设。召开廉政工作会议，局党组书记、局长与分管副局长分别签订了党风廉政建设责任书，分管领导与各科室科长签订了党风廉政建设责任书，全体同志签订了岗位廉洁承诺书。使全局党员干部统一了思想认识，为进一步推进我局党风廉政建设和行风建设工作向纵深发展，营造风清气正的良好医保环境提供了坚实的政治保障。

三是坚持了"三会一课"制度，结合已经开展的"坚持以人民为中心的发展思想"主题教育和正在开展的"不忘初心、牢记使命"实施方案，我们始终保持奋发有为的精神状态，切实增强医保改革发展的坚定感、责任感、使命感

（二）加强岗位练兵，建设"业务精通"的医保队伍。

整合后的医保局业务覆盖面广、专业性强、监管任务重，每名干部职工都有"本领恐慌"的危机感和责任感，以加强干部学习能力建设为核心，促使党员干部钻研本职业务，确保广大党员干部在能力建设上有新提升、作风建设上有新改善、工作实际上有新成效。

1.办公室保障工作：作为区医保局下的内设机构，自成立以来，负责着本系统内党建、宣传、组织、协调、信息、通知、档案、后勤、服务、保障等全面工作。办公室工作人员以"认真学习、扎实工作、服务领导、保障民生"为准则，坚持高标准、严要求，认真完成了交办的各项工作任务，较好的履行了工作职责，整体政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。

2.医疗保险工作：

职工医保。截至6月30日，外地户口参保人信息审核343人，社保卡信息录入267人，即时制卡审核61人，外区门规办理38人。共回复职工医保12345热线100余件。

居民医保。截至6月30日，已结算住院现金报销275人次，共计360余万元，意外伤害现金报销168人次，共计24万余元，特殊药物现金报销9人次，10万余元，新生儿参保3177人，居民补缴487人。共回复居民医保12345热线300余件。

监督检查。结合国家的打击欺诈骗保活动和市局的风暴行动，上半年共对13家区内医保定点的民营医院和全区医保定点的社区卫生服务机构进行了药品价格、挂床、病历等方面的检查，未发现欺诈骗保等行为，现场对医疗机构提出了整改要求，医疗机构也当场拿出了整改措施。其中在6月12日，我科室接到实名制电话举报，千佛山医院有欺诈骗保行为，上报市局后，在6月29日上午与市局共同来到千佛山医院了解情况，经了解举报情况属实，市局现场与参保人母亲达成共识，参保人母亲退回骗保的基金，并且处以两倍的罚款。

系统升级。在今年4月份升级系统期间，为确保不出现问题，我局医保科提前向各医疗机构下发通知并要求张贴出来做好解释工作，周末到医疗机构现场监督和解释。走遍了全区17街道办事处，帮他们完善系统，解决问题，调试相关仪器和自助终端。

3.公费医疗工作：

主要进行了公费医疗费用的审核报销工作、居民医保基金的审核记账工作和公费医疗定点医院的检查监督工作。

2019年上半年完成审核我区2018年第四季度至2018年第一季度民政局和军休所代管退休人员药费，合计支出约515万元。完成审核2018年11月至2019年4月公费离休干部的药费3次，共计支出约953万元。完成审核2018年11月至2019年4月企业统筹离休干部药费3次，共计支付药费约47万元。

4.联网审核工作：加强定点医院管理，实行信息备案制，细化审核标准，严把基金出口积极推行全市统一的信息化智能审核，确保基金安全运行。

基金支出。1-6月基金支出6078.57万元，其中住院支出5261.65万元，门诊大病支出441.77万元，门诊统筹支出375.15万元。

享受待遇人次。1-6月享受待遇人次共计12.18万人次，其中住院1.42万人次，门诊大病0.86万人次，门诊统筹9.9万人次。

5.生育保险工作：

今年六月份，根据济南市市中区机构改革相关工作部署，区医保局与济南市社会保险事业局市中办事处进行了生育保险职能的接转移交，我局克服时间紧、人手少、任务重等困难，主动靠上，积极对接，确保了生育保险日常工作的不断不乱。组织了生育保险业务技术骨干对各辖区办事处对口工作人员的培训，及时做好政策宣传解释工作，确保群众满意，政府放心。截至六月底，共上传生育保险报销材料345人次，向市局报送生育并发症120例，生育保险转交后各项业务均实现平稳过渡、有序开展。

6.扶贫救助工作：

根据市里的文件要求，我局积极与上级业务部门及区扶贫办沟通，加强对接，认真落实扶贫各项政策。

一是做好贫困人口免费参保工作。根据扶贫办提供的建档立卡人员，2019年度筛选符合条件的参保人员共计700人，其中成年居民636人，少年儿童64人。区财政按照成年居民300元/人和少年儿童160元/人的标准代缴，全年代缴费共计20.104万元，及时足额完成了缴费工作，保障了贫困人员医疗待遇的正常享受。

二是扎实开展失能老人的医疗护理工作。我区贫困人员中60周岁以上参保居民，因疾病、伤残等原因中、重度失能已达或预期达六个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，可以申请享受居家医疗护理服务。为保障医疗护理工作落到实处，医保办以电话、会议、现场等不同形式，不定期调度工作，确保政策的有效推进。

上半年，区医保经办机构逐村逐户走访了42位失能老人，查看了医疗护理服务落实情况，进一步强化了扶贫政策的宣传。自开展失能老人医疗护理工作以来，我区累计鉴定失能人员72人，其中享受待遇的70人。2019年1-6月，累计发放护理券264张，拨付护理费5.028万元。

三是结成帮扶对子，我局专门负责党家蛮子村三家低保户的扶贫任务，通过走访调研、上门慰问等不同形式，关心体贴他们的基本生活，积极联街道、民政、等部门做好贫困户的工作。

（三）严肃工作纪律，建设"廉洁勤政"的医保队伍。

一是加强对自身人员的管理，平时上班要求工作人员着装端庄得体、严谨大方；接听电话注意声音平和、不急不躁；搞好自身建设，树立敬业爱岗精神；二是完善和坚持各项制度，严格规定上下班时间，杜绝无故迟到、早退现象；严格遵守工作纪律，上班期间不做与工作无关的个人事情，不随便乱串科室乱串岗位；节假日值班严格执行领导带班制度，工作时间坚守岗位，杜绝脱岗"空窗"现象；严格执行请销假制度，依法依规办事，杜绝徇私越权现象，保持饱满的工作热情和精神状态，杜绝慵懒散漫现象。

（四）改进工作作风，建设"服务为民"的医保队伍。

认真落实市局关于整改工作作风，加强经办服务领域作风建设等通知要求，坚持正确的权力观、政绩观、群众观，重点查找自身在作风方面是否存在漠视群众、官僚主义、形式主义等问题，坚决杜绝门难进、脸难看、话难说、事难办现象，真正做到亲民、为民、惠民。主动公开监督投诉电话，下大气力解决"排队等候时间长、办事程序繁琐复杂、办事指南不清晰、服务窗口安排不合理、窗口工作人员态度冷漠、网上办事入口不好找、咨询电话经常占线或无人接听"等群众反映集中的"痛点""堵点"问题，进一步解放思想、改革创新，改进服务、狠抓落实。

二、目前存在的主要问题

回顾半年来从我局成立之初到现在成型稳定的过程，在工作标准的精细上、在执行力度的时效上、在达到领导和同志们的满意上还有很多需要改进的地方和再提升的空间。

一是大家来自不同的部门、不同的工作岗位，经验能力不足，还需在实践中慢慢摸索体会领悟。

二是因搬家条件受限尤其是内网安装调配比较晚，上传下达执行力度上的不够及时，给工作带来一定的被动。

三是是因为系统升级后有些权限上级部门没有配全，造成很多现金报销无法结算，造成了不少12345的投诉，目前仍然在积极协调市局尽快把权限配全。

四是居民医保智能审核系统有待进一步完善，审核规则相对较少，部分规则尚未与临床有效对接，智能审核系统还存在一定局限性。

五是人员少，工作量大，居民医保工作审核监督力量薄弱。

三、下半年的工作打算

一是充实专业人员，加强经办力量，联合其他行业监管部门，不定期的对定点医疗卫生机构医保政策落实情况进行监督检查。

二是继续对提出整改意见的医疗机构进行复查，做好征缴期征缴的工作。

三是完善智能审核规则，严格按照审核标准，增加医疗服务行为的审核，从源头监管，真正达到对定点医疗机构的规范化、智能化、精准化实时审核。

四是加大对定点医疗机构管理的力度，继续会同其他监管部门，定期不定期的到定点医疗卫生机构审核医保用药范围、离休干部记账用药以及其他管理方面的执行情况。

总之，在今后的工作中，我们将继续秉承"善于学习、勤于工作、乐于奉献"的观点；始终把增强公仆服务意识作为理念；始终把作风建设放在重点，始终把上级的精神、领导的意图、同志们的需求贯彻落实处；端正思想态度，严谨务实灵活，克服岗位不熟、经验不足带来的影响，不断提升能力素质，，为我局下半年整体工作的提升继续做出应有的力量！

领导和同志们，作为本次机构改革新组建部门，我们深刻认识到：医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，人民群众关心、党委政府关切、社会各界关注。必须深刻领会党委政府对医保工作的新要求和人民群众的新期待，以更高标准、更严要求不断强化自身建设，打造过硬队伍，推动各项决策部署落地生根。

2019下半年充满了机遇和挑战，我们要以区委提出的"攻坚突破、狠抓落实"作风整顿工作为契机，认清形势、找准差距、勇于担当、大有作为。认真贯彻落实一系列关于医疗保障工作的决策部署，按照省、市委工作要求和区委有关工作安排，在新时期医保工作中攻坚克难、履职尽责，使市中区医疗保障工作再上新台阶，为全市医保工作做出新的更大的贡献。

市中区医疗保障局

二〇一九年七月